Dirigente Responsabile

Attività

Il Servizio di Ecografia ginecologica

Esami ecografici diagnostici ginecologici di I, II, III livello

Che cos’è l’ecografia ginecologica e perchè viene suddivisa in livelli

L’ecografia rappresenta uno degli strumenti diagnostici non invasivi più importanti per la diagnosi delle patologie della pelvi femminile ed è in grado di fornire una valutazione morfologica dinamica ed interattiva degli organi pelvici.

Come per le altre sub-specialità ginecologiche, anche in ambito ecografico si distinguono percorsi ecografici diagnostici differenziati a seconda delle competenze raggiunte dall’operatore.

Le più importanti Società Scientifiche Internazionali impegnate nella ricerca auspicano che chi esercita l’ecografia ginecologica abbia svolto un percorso di formazione assistito da tutor esperto sia in ambito didattico teorico che pratico. Questo concetto è stato recentemente stilato in un Consensus che è stato pubblicato dalle maggiori riviste scientifiche ed i cui esiti finali sono stati concordati dai maggiori esperti nel campo ecografico ginecologico internazionale.

Il livello III viene indicato ad un operatore esperto che si è sviluppato e lavora prevalentemente nel campo dell’ecografia ginecologica, che effettua lavori di ricerca scientifica e didattica nel campo dell’ecografia ginecologica e fa diagnosi in ambito oncologico, nell’endometriosi, fino alle più complesse metodiche di biopsie ecoguidate.

Per definire un secondo livello, il medico che lo effettua deve aver eseguito almeno 2000 ecografie affiancato da un ecografista esperto che verifichi il completamento del percorso.

Il primo livello riconosce la didattica affiancata per almeno 300 ecografie.

Indicazioni all’esame

L’ecografica ginecologica ha imposto oramai la sua presenza nell’ambito diagnostico ginecologico, essendo l’esame indolore, poco invasivo e facilmente accessibile. Permette una visione di insieme non solo dell’utero e delle ovaie ma della pelvi in toto, ovvero del settore addominale che ospita non solo l’apparato ginecologico femminile, ma alcune parti dell’intestino, della vescica, degli ureteri.

Grazie alle sofisticate tecnologie che ormai riguardano le apparecchiature in uso più recenti, ma soprattutto grazie all’ottenimento di conoscenze raggiunte soprattutto in seguito al notevole sviluppo della ricerca degli ultimi vent’anni in quest’ambito, che vede il Burlo coinvolto in prima linea con le maggiori eccellenze nazionali ed internazionali, lo standard di imaging ottenuto e la “lettura” dello stesso risultano di grande aiuto in diverse patologie ginecologiche spaziando dall’endometriosi, all’oncologia, alla diagnosi iniziale di gravidanza (talora non sempre agevole nelle prime fasi iniziali), permettendo, in alcuni casi, di evitare una chirurgia non sempre necessaria, grazie al riconoscimento di quadri benigni e potenzialmente stabili.

Alcune raccomandazioni per la prenotazione e  come presentarsi all'esame:

  • Ecografia per endometriosi. L'esame deve essere fatto, preferibilmente,  tra l'8° e il 12° giorno del ciclo. In caso di assunzione di terapia ormonale, non ci sono indicazioni sui tempi di esecuzione. Presentarsi a vescica mezza piena e possibilmente dopo aver eseguito un microclisma 2 ore prima dell' esame.
  • Morfologia uterina 3D. L'esame deve essere eseguito tra il 20°e il 24° giorno del ciclo.
  • Sonoisterosalpingografia. L'esame deve essere eseguito tra l' 8° e il 12° giorno del ciclo, non devono essere presenti perdite ematiche, i rapporti devono essere protetti dall'inizio del ciclo fino al giorno dell'esame. Presentarsi a vescica mezza piena.
  • Ecografia di II° livello. Presentarsi a vescica mezza piena.

 Prenotazione  attraverso CUP.

Vai al documento in calce per verificare le corrette modalità di prescrizione sull'impegnativa del medico curante.

Come si esegue

L’esame è indolore. La valutazione ecografica non si limita solo agli organi dell’apparato riproduttivo (utero ed ovaie), ma è determinata ad approfondire l’eventuale coinvolgimento di patologia degli organi limitrofi come il retto ed il sigma, la vescica, gli ureteri. Si utilizzano sonde ad elevata frequenza utilizzate per via endovaginale (in pazienti a cui è possibile) o transrettale isolate da un dispositivo monouso e/o di sonda transaddominale,

  • Esame transaddominale: utile in presenza di voluminose masse addomino-pelviche non completamente indagabili per via endovaginale, o per escludere il coinvolgimento delle vie urinarie o del tratto intestinale in determinate patologie ginecologiche (endometriosi, malformazioni uterine e neoplasie) o nel caso di pazienti con integrità imenale.
  • Esame transvaginale: la via principale di accesso per l’ecografia di secondo livello in ginecologia è quella transvaginale poiché, ponendo la sonda in prossimità della cervice, si vedono meglio le strutture da studiare.
  • Esame transrettale: per esempio nel caso di pazienti con integrità imenale in cui l’approccio transaddominale non risulta soddisfacente o nel caso di patologie dell’apparato genitale femminile che si estendono al tratto distale dell’apparato gastroenterico (sigma e retto). Non è dolorosa
  • Ecocolor Doppler bi-tridimensionale: consente di visualizzare e studiare il decorso dei vasi e delle ramificazioni vascolari degli organi genitali interni sia in condizioni fisiologiche che patologiche, fornendo un ulteriore criterio differenziale tra formazioni benigne, borderline e maligne.

Quando si esegue

Generalmente non è richiesta alcuna preparazione particolare nei giorni che precedono l’indagine ecografica; generalmente può essere eseguita in qualsiasi fase del ciclo mestruale. Tuttavia esistono delle indicazioni particolari che richiedono l’esecuzione dell’ecografia in determinate fasi del ciclo mestruale:

  • Formazioni endocavitarie uterine: fase preovulatoria (entro il 10° giorno del ciclo)
  • Studio della cavità uterina: fase premestruale (18-25° giorno del ciclo)
  • Stadiazione dell’endometriosi: fase preovulatoria (entro il 10° giorno del ciclo). La mattina dell’esame bisogna fare un microclisma per la pulizia intestinale. La vescica deve essere mezza piena
  • Stadiazione della patologia oncologica: la vescica deve essere mezza piena
  • Valutazione della pervietà tubarica: (fase proliferativa) 8-12 g del ciclo. L’esame non deve essere preceduto dalla presenza di rapporti non protetti dal ciclo mestruale precedente

Come si svolge l'esame?

L’esame può durare fino a 25-30 minuti. Segue un colloquio informativo della durata di 5 minuti circa.

Prestazioni effettuate

Ecografia ginecologica tridimensionale

Che cos’è

L’ecografia tridimensionale consente di studiare contemporaneamente un determinato settore dell’organo interessato sui tre piani ortogonali e di ricostruirne un volume. È indicata in tutti in casi in cui una semplice ecografia di primo livello non sia in grado di fornire un adeguato inquadramento diagnostico di una paziente o nel caso in cui sia necessario raccogliere dati aggiuntivi, non ricavabili da una tecnica di base.

Un ulteriore vantaggio dell’ecografia tridimensionale è la possibilità di archiviare i volumi e di studiarli successivamente, procedimento particolarmente utile nell’inquadramento di patologie complesse o rare o per una migliore gestione della paziente pre e post-trattamento. Manipolando le immagini che otteniamo possiamo valutare con grande rapidità in ogni paziente la forma e le caratteristiche della cavità uterina per escludere difetti che possano ostacolare l’insorgenza o il buon decorso della gravidanza in pazienti infertili o poliabortive e diagnosticare con grande precisione.

L’esistenza di patologie della cavità uterina come le malformazioni uterine,  i polipi endometriali o i fibromi sottomucosi e le irregolarità o ispessimenti della zona giunzionale come nell’adenomiosi, che possono causare problemi di tipo emorragico nelle pazienti di ogni età, particolarmente nel periodo tra i 40 anni e la menopausa.

L’esame può essere potenziato con l’utilizzo di mezzi di contrasto inermi che vengono utilizzate per rendere visibili la cavità uterina e il lume tubarico che normalmente sono virtuali (sonoisterografia e sonoisterosalpingografia).

Trova ampia applicazione anche nello studio di quadri indefiniti di dolore pelvico, non riconducibili clinicamente ad una precisa patologia; l’ecografia di secondo livello, attraverso un’accurata esplorazione dell’intera regione pelvica e addominale, è in grado di individuare focolai endometriosici non altrimenti rilevabili o in alternativa la presenza di miomi o masse responsabili della sintomatologia. Da un recente consenso internazionale l’ecografia transvaginale nell’endometriosi emerge come la tecnica di imaging di prima linea.

L'aggiunta della tecnologia tridimensionale (3D) è relativamente nuova ed alcuni studi hanno dimostrato che questo approccio potrebbe garantire prestazioni migliori rispetto alle immagini bidimensionali classiche, con il vantaggio inoltre di esplorare ed elaborare le immagini non in presenza della paziente, consentendo a più lettori di studiare i dati ecografici

Un ulteriore step aggiuntivo è rappresentato dall’”ecografia modificata”. Si effettua a discrezione dell’ecografista per migliorare la definizione diagnostica su indicazione delle localizzazioni di patologia: esame ecografico guidato dal dolore; esame ecografico eseguito con rettosonografia o con la sonovaginografia e l’ecografia tridimensionale. L’ecografia modificata ha dimostrato una migliore definizione diagnostica rispetto alla metodica tradizionale nonostante la scarsità degli studi precluda una valutazione di tipo statistico.

Un accurato studio delle localizzazioni endometriosiche, attraverso un’attenta esplorazione dell’intera regione pelvica e addominale, è infatti in grado di individuare focolai endometriosici non altrimenti rilevabili, e questo risulta fondamentale per una corretta pianificazione terapeutica che sia medica e/o chirurgica al fine di evitare la progressione di malattia che in stadi avanzati può danneggiare in maniera irreversibile non solo gli organi dell’apparato riproduttivo femminile ma anche organi limitrofi ad esso (vescica ed ureteri, intestino, strutture muscolari e fasciali).


Nella definizione della patologia oncologica e nella sua stadiazione, un operatore esperto può raggiungere ottime performance nella definizione della patologia oncologica e nella sua stadiazione, anche in comparazione ad altre metodiche come la risonanza magnetica e la TAC grazie alla dinamicità della metodica, all’alta definizione delle immagini e alla sua capacità di stabilire con maggior precisione i rapporti tra le varie strutture anatomiche interessate dalla patologia.

In particolare, l’utilizzo di tecniche ecografiche avanzate quali il 3D e il 4D, permette di fornire dati aggiuntivi e di perfezionare la valutazione complessiva del quadro patologico delle pazienti.

In oncologia è difatti fondamentale riuscire ad inquadrare in fase pre-operatoria una lesione in maniera precisa e dettagliata in modo da poter eseguire successivamente un intervento mirato ed adeguato; è in questa fase che l’ecografia di secondo livello si distingue per sensibilità e specificità stadiativa. Vi è in letteratura una forte evidenza che la valutazione soggettiva di una massa ovarica effettuata da un operatore dedicato attraverso l'ecografia sia un ottimo metodo per discriminare tra benignità e malignità ed in molti casi può essere suggerita pure una corretta diagnosi di natura della neoplasia sulla base della sola ecografia che, se associati alla clinica, all'esecuzione dei marcatori ovarici, aumentano ulteriormente la sensibilità nella diagnosi e nella stadiazione preoperatoria.

Nel 1999 un gruppo di ricercatori europei ha fondato lo IOTA STUDY (International Ovarian Tumor Analysis) di cui anche noi facciamo parte e gli studi che si sono succeduti negli anni, pubblicati su autorevoli riviste scientifiche, hanno permesso di ottenere risultati molto incoraggianti nella diagnosi della patologia ovarica.

 

Sonoisterografia

Che cos’è

è una metodica ecografica che studia ambulatorialmente la cavità uterina utilizzando un mezzo di contrasto inerme

  • Valutazione dell’endometrio in pazienti sintomatiche (perdite ematiche anomale, metrorragie) in pre e post-menopausa.
  • Riscontro all’ecografia transvaginale di routine di patologie endocavitarie (ispessimenti focali o diffusi dell’endometrio, polipi endometriali, miomi sottomucosi, malformazioni uterine).
  • Studio dell’endometrio non ben visibile ecograficamente.
  • Studio dell’anatomia della cavità uterina nella sterilità primaria o secondaria o nella poliabortività

La sonoisterografia consente talora di evitare ulteriori indagini diagnostiche invasive, quali l’isteroscopia diagnostica, limitando l’ospedalizzazione solo ai casi in cui sia necessario un intervento a fini bioptici e/o terapeutici.

Rappresentano controindicazioni assolute:

  • gravidanza
  • PID (malattia infiammatoria pelvica)
  • piometria

Rappresentano complicanze relative:

  • stenosi cervicale
  • vaginite
  • sospetto tumore endometriale

L’ecografia riveste un ruolo fondamentale nell’ inquadramento dei casi di sospetto impianto dell’embrione in sedi diverse dalla cavità uterina (GEU).

E’ spesso il metodo più attendibile per la diagnosi di gravidanza extrauterina, diagnosi che può avvenire in maniera diretta qualora venga chiaramente visualizzato l’impianto a livello delle tube (localizzazione più frequente) o di altre sedi, oppure indirettamente quando non si rilevi nulla a livello uterino nonostante valori delle beta HCG elevati e che tuttavia non aumentano come atteso.

Come si esegue

L’esame non richiede alcuna preparazione, non necessita di riempimento vescicale ed è pressoché indolore. L’indagine è preceduta dall’acquisizione di un consenso informato che fornisce una descrizione dettagliata della procedura e delle eventuali complicazioni.

Viene eseguita un’ecografia transvaginale preliminare per valutare l’utero e gli annessi.

Successivamente si visualizza la cervice e si inserisce un sottile catetere di gomma morbida, sterile e monouso in cavità uterina a livello endocervicale. A questo punto si reinserisce la sonda vaginale e, sotto controllo ecografico, si iniettano alcuni cc di soluzione fisiologica sterile che, distendendo la cavità uterina, permettono di valutare la morfologia, la presenza di patologie e lo spessore della mucosa endometriale.

Nelle pazienti in età fertile è consigliabile effettuare l’esame in fase follicolare precoce, al termine della mestruazione e comunque prima dell’ovulazione (in pratica entro il 10°-12° giorno del ciclo per le pazienti con ciclo regolare Tale metodica presenta un’ottima tollerabilità nella maggior parte delle pazienti. Gli effetti collaterali (algie pelviche simil-mestruali, perdite ematiche vaginali scarse, reazioni vaso-vagali) sono molto rari e di lieve entità e tendono a regredire spontaneamente in breve tempo.

Lo studio contrastografico viene completato con l’esecuzione di scansioni tridimensionali dell’utero che consentono di ottimizzare le potenzialità della tecnica ecografica, aumentandone l’accuratezza diagnostica.

Al termine dell’esame viene fornito il referto, completo di stampe delle immagini ecografiche.

Sonoisterosalpingografia

Che cos'è

È una metodica ecografica che consente di valutare la pervietà tubarica ovvero l’eventuale passaggio in una o in entrambe le tube uterine. Si propone attualmente come alternativa, non invasiva, all’isterosalpingografia (metodica radiologica che necessita di radiazioni e di mezzo di contrasto iodato) e alla cromosalpingoscopia (che si esegue in corso di laparoscopia).

Si esegue per:

1. Valutare la pervietà o l’occlusione tubarica in pazienti infertili.
2. Testare lo stato tubarico in pazienti sottoposte a pregressi interventi chirurgici sulle tube (gravidanza ectopica, endometriosi, adesiolisi) o post-PID (infezione  pelvica).
3. Confermare l’occlusione tubarica in pazienti che hanno eseguito una sterilizzazione tubarica permanente (legatura delle tube o applicazioni di dispositivi intratubarici).

Comporta numerosi vantaggi:

  • Visualizzazione migliore del contorno delle tube e della cavità uterina.
  • Semplicità di utilizzo.
  • Assenza di radiazioni
  • Eccellente transito tubarico.
  • Minor discomfort per la paziente (esame più veloce e iniezione di minore quantità di liquido).
  • Immagini ecografiche di migliore qualità che devono essere allegate alla refertazione per testimoniare la pervietà o occlusione tubarica.

Per effettuare la sonoisterosalpingografia la paziente:

  • deve essere tra il 8° e 12° giorno del ciclo se ha cicli mestruali regolari o in fase proliferativa-preovulatoria.
  • deve evitare rapporti sessuali liberi (non protetti ai fini di una gravidanza) dal primo giorno dell’ultima mestruazione fino al giorno dell’esame
  • non deve essere affetta da patologie cardiache o respiratorie.
  • non deve presentare perdite ematiche vaginali.
  • non deve essere affetta da tumori maligni dell’apparato genitale.
  • deve portare in visioni la documentazione sanitaria disponibile (ecografie, isteroscopie, analisi ematochimiche e cartelle cliniche riguardanti interventi chirurgici, etc.).

 

Come si esegue

L’esame viene eseguito in ambulatorio, senza utilizzare anestesia locale, e si svolge in tre tempi principali. L’indagine deve essere preceduta dall’acquisizione di un consenso informato che esponga le indicazioni e gli obiettivi della metodica, la tecnica utilizzata e gli eventuali sintomi o complicazioni che possono derivare dall’esecuzione di questo esame.

Si procede all’esecuzione di un’ecografia transvaginale 2D, 3D e powerDoppler, volta a studiare nel dettaglio gli organi pelvici e ad individuarne eventuali patologie o alterazioni.

Previo posizionamento di speculum vaginale, si introduce in utero un sottile catetere. Si iniettano nel catetere mezzi di contrasto inermi e si verifica il passaggio del fluido nella cavità uterina, a livello delle tube e intorno all’ovaio.  Se il passaggio avviene senza ostacoli significa che le tube sono aperte.


 

Al termine della procedura si esegue la sonoisterografia per un ulteriore valutazione della morfologia della cavità uterina al fine di escludere possibili malformazioni congenite o patologie endocavitarie. Gli effetti collaterali che possono verificarsi nel corso dell’esame e sono molto rari (0.5-3% dei casi).

Possono essere caratterizzati da: lieve fino a forte dolore addominale di tipo mestruale, sudorazione, nausea, vomito, bradicardia e lipotimia. Inoltre dopo l’esame si possono verificare scarse perdite ematiche vaginali. Più raramente si possono verificare complicanze come infiammazione o infezione pelvica per le quali viene prescritta una profilassi antibiotica al termine dell’esame.

 

Biopsia ecoguidata

Che cos'è

è un esame che richiede un’ottima conoscenza dell’anatomia pelvica e addominale eseguito ambulatorialmente. Non è doloroso, a detta delle pazienti che lo hanno eseguito, e permette, sotto guida ecografica, il prelievo di piccoli frustoli di tessuto generalmente neoplastico da analizzare con esame istologico ma anche immunoistochimico. E’ un esame dedicato alle pazienti che non sono in grado di sottoporsi a chirurgia. La programmazione dell’esame generalmente è brevissima, come pure la lettura del preparato. Ciò consente di imbastire in tempi rapidissimi una terapia, generalmente chemioterapica, per queste pazienti.

 

 

Sede 
Palazzina centrale - IV piano – scala B – stanza 4045
Orari 
lun - ven 8.00 - 13.00
Recapiti 
Segreteria ecografia ginecologica
040.3785.588
Referente pagina web: 
Dott.ssa Francesca Buonomo
Data di aggiornamento: 
Giovedì, 27 Gennaio, 2022

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