Il dolore acuto è causa comune di accesso al Pronto Soccorso (traumi, ustioni, dolore addominale,…) e puo’ essere oggi affrontato con grande semplicita’ e maggiore efficacia rispetto al recente passato. L’utilizzo di anestetici topici, la somministrazione di farmaci endonasali e di anestetici inalatori rappresentano le novita’ di maggiore rilevanza pratica che hanno rivoluzionato l’approccio al bambino con dolore acuto presso il Pronto Soccorso dell’IRCCS Burlo Garofolo . 

Nel bambino il dolore è un sintomo comune (dalla banale otalgia al trauma maggiore, dall’ustione al dolore addominale,…). Negli ultimi anni sempre maggiore attenzione è stata posta alla sua corretta gestione. L’utilizzo di anestetici topici, la somministrazione di farmaci endonasali e l’introduzione di anestetici inalatori a gestione pediatrica sono alcuni degli esempi di questa innovazione continua applicata sia nella cura del sintomi che nella sua prevenzione in occasione delle procedure che espongono il bambino al dolore.

La letteratura degli ultimi anni ha evidenziato l’efficacia (paragonabile alla morfina) e la sicurezza del fentanest somministrato per via nasale tramite MAD (mucosal atomized device), con particolare riguardo al dolore da trauma muscolo-scheletrico, anche in età pediatrica. Il farmaco ha azione rapida e sostanzialmente nessun effetto depressivo respiratorio se utilizzato da solo; la breve durata d’azione richiede sempre un farmaco di supporto nella gestione del dolore protratto.

Fig.1 somministrazione per via nasale tramite MAD (mucosal atomized device).

L’esperienza degli ultimi anni presso il Pronto Soccorso del nostro Istituto ha confermato l’efficacia e la sicurezza di questo approccio ed ha consentito, come si evidenzia dall’analisi dei dati relativi al quadriennio 2009-2012 (vedi grafico), di ampliare l’utilizzo degli oppioidi nell’affrontare il dolore maggiore, come da linee guida OMS. La semplicità d’uso ha inoltre ispirato la possibilità di esportare questo metodica anche in aree geografiche a risorse limitate come i paesi in via di sviluppo, con avvio di un progetto di ricerca coordinato dal nostro Istituto sull’utilizzo del fentanest nasale in Angola.

Fig.2 - Analisi dei dati quadriennio 2009/2012

 

Una adeguata analgo-sedazione permette una gestione di molte delle procedure che possono provocare dolore (dalla sutura alla medicazione di ustione, dal drenaggio di ascesso alla riduzione di frattura,…) in ambito pediatrico. Sono divenuti ormai routinari al nostro pronto Soccorso l’utilizzo di anestetici topici (LAT gel) per le suture e di un anestetico inalatorio (protossido d’azoto) per la gestione di alcune procedure maggiori.

Il LAT (lidocaina.adrenalina-tetracaina) gel è un anestetico topico che unisce al potere analgesico di lidocaina e tatracaina l’effetto vasocostrittivo dell’adrenalina. L’efficacia analgesica, analoga se no superiore alla classica infiltrazione locale, unità alla riduzione del sanguinamento della ferita (vedi foto), permette una gestione ottimale della ferità. Il gel, preparato dalla farmacia dell’istituto (vedi foto), viene applicato sulla ferita e lasciato in sede per circa 30-40 minuti ed ha consentito di evitare l’infiltrazione locale, causa comune di paura ed agitazione, nella quasi totalità dei casi (più di un centinaio) in cui è stato utilizzato.

Fig. 3. Riduzione sanguinamento ferita con LAT.

Dall’anno scorso è infine disponibile presso il nostro Istituto il dispositivo per l’erogazione del protossido d’azoto. Gas anestetico inalatorio dotato buon effetto ansiolitico e amnesico, nella forma pre-miscelata al 50% di ossigeno il protossido presenta poche controindicazioni (pneumotorace, enfisema polmonare, ostruzione intestinale, traumi cranici con alterazione della coscienza, occlusione intestinale) con rapido inizio d’azione (inalazione per 3 minuti) e smaltimento (qualche minuti respirando in aria ambiente). La somministrazione avviene tramite un dispositivo collegato ad una valvola on-demand, in cui l’inalazione viene di fatto guidata dal paziente stesso, oppure in maschera facciale a flusso libero nel paziente più piccolo. La semplicità d’utilizzo, la mancata necessità di digiuno e il margine ampio di sicurezza in assenza di associazione con altri sedativi lo rendono uno strumento ideale per la gestione della sedazione procedurale gestita direttamente dal pediatra. Dall’analisi dei dati delle prime 46 procedure eseguite nel 2012 eseguite presso la Pediatria d’Urgenza (riduzione di fratture, artrocentesi, drenaggio di ascessi, rachicentesi, medicaioni di ustione) nella quasi la totalità dei casi (45/46) c’è stato un effetto significativo sul dolore (spesso in associazione ad un analgesico) e nel 70% dei casi un effetto amnesico apprezzabile. La raccolta dei dati definitivi permetterà di valutare il reale impatto della metodica, con particolare riferimento alla minor necessità di intervento anestesiologico.

Fig 4 - Somministrazione protossido d'azoto.

Amministrazione Trasparente