La tubercolosi è una patologia sistemica causata dal Micobatterio Tuberculosis che colpisce circa un terzo della popolazione mondiale; ogni anno si ammalano 10 milioni di persone e circa il 10% affetto da TBC ne muore. Il terzo della popolazione pediatrica affetta manifesta sintomi extrapolmonari (linfadeniti, meningite, versamento pleurico, interessamento osseo) e questo causa ancora un ritardo nella diagnosi; in particolare poi nel bambino molto piccolo la manifestazione più frequente è la miliare tubercolare.
Per non perdere una diagnosi “facile” sarà importante indagare sempre la storia del paziente e dei famigliari in quanto è possibile che il caso indice non sappia di avere la malattia; il paese di origine può essere un buon indizio come anche viaggi effettuati recentemente in paesi a rischio (India, Pakistan, Africa Subsahariana, Paesi dell’Est Europa). La tubercolosi va sempre pensata anche in un bambino con tosse cronica e/o affetto da altre patologie respiratorie di base (quali HIV, ragazzo tossicodipendente, farmaci).
Nei paesi sviluppati la diagnosi viene posta dopo 1-3 mesi dall’inizio dei sintomi, ma questo periodo può allungarsi fino a due anni in particolari contesti di popolazione (estrazione socioculturale bassa).
La diagnosi prevede come test di primo livello l’esecuzione della Mantoux; l’esame va letto a 48-72 ore e la positività è determinata dalle dimensioni dell’infiltrato; si considera positiva se l’infiltrato supera i 5 mm di diametro nei pazienti con contatto recente o negli immunodepressi, o se supera i 10 mm in coloro che provengono da aree endemiche; va detto che la Mantoux può essere negativa in alcune situazioni: nel periodo finestra dopo il contatto che può durare 8-10 settimane, nella miliare tubercolare del bambino piccolo per minore reattività immunitaria e nella pleurite tubercolare.
Il nostro protocollo prevede in bambino con Mantoux positiva l’esecuzione della radiografia del  torace e di 3 accertamenti microbiologici eseguiti in tre giorni successivi (3 aspirati tracheali o 3 espettorati ove possibile, oppure 3 aspirati gastrici). Per la migliore sensibilità della Mantoux limitiamo il dosaggio del quantiferon nei soggetti vaccinati, nei pazienti “poco affidabili” che potrebbero non tornare alla lettura, nella miliare/meningite tubercolare, nella diagnosi differenziale tra micobatteri tubercolari e atipici  e nelle campagne di screening di massa in popolazione adulta.
Dopo gli accertamenti possiamo identificare 3 categorie di pazienti e stabilire la terapia del caso:
-    paziente con Mantoux negativa, sotto i 6 anni di età e nel periodo finestra (contatto tubercolare): assunzione di isoniazide per 8 settimane: a questo riguardo va detto che l’estensione di tale terapia profilattica dipende da quando è stata fatta la Mantoux rispetto al contatto e quindi la durata risulterà variabile;
-    Mantoux positivo con Rx torace ed accertamenti microbiologici negativi: tubercolosi latente: terapia profilattica con isoniazide e vitamina B6 per 6 mesi: tale schema permette di ridurre il rischio di evoluzione verso la malattia dal 3 per cento al 3 per mille.
-    Malattia: terapia per 6 mesi di cui con 4 farmaci nei primi due mesi (isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo) e successivi 4 mesi con isoniazide e rifampicina. A questo riguardo va sottolineato che le linee guida prevedono e permettono anche la terapia per i primi due mesi con solo 3 farmaci risparmiando l’etambutolo per il rischio elevato di neurite ottica specie nel bambino sotto i 4 anni. E’previsto anche l’utilizzo del cortisone in specifiche situazioni (linfadeniti, meningite, pleurite e pericardite tubercolare). Nella meningite tubercolare la terapia è estesa a 12 mesi.
La terapia è ben tollerata dalla maggior parte dei pazienti; in particolare il rischio temuto di tossicità epatica è molto basso.
Infine ricordiamo che la malattia ha prognosi assolutamente buona con risoluzione nella stragrande maggioranza dei pazienti.
 

Amministrazione Trasparente