Perdite ematiche in gravidanza

La comparsa di perdite ematiche in gravidanza è un evento non fisiologico, che pur non configurando nella maggior parte dei casi una compromissione per l’evoluzione della stessa, impone sempre un accertamento specialistico competente per definire la causa dell’emorragia e la terapia da effettuare. Ricordiamo che questo evento non è raro ed anche se di difficile valutazione si ritiene che circa il 20% - 30% delle donne in gravidanza debbano confrontarsi con questo problema, che ovviamente non necessariamente ha un'evoluzione sfavorevole.

Cerchiamo allora di definire dei criteri di valutazione.
In termini di epoca gestazionale è consuetudine distinguere le perdite ematiche per ciascuno dei tre trimestri in cui si manifestano (I° II° III°); in termini invece di manifestazione clinica esse possono apparire con colore quantità e ritmo diverso.

La presenza di un piccolo sanguinamento, che viene rapidamente emesso all'esterno degli organi genitali femminili può apparire di un colore rosato o come spesso si definisce per rendere idea "a lavatura di carne". Questo colore è dovuto al fatto che il sanguinamento, qualsiasi sia la causa di origine, si mescola con le normali secrezioni vaginali ed acquista l'aspetto sopra descritto. In altri casi invece la perdita è di colore scuro, virante verso il marrone, questo è dovuto al fatto che la sua emissione è stata più lenta ed il permanere nel canale vaginale ha consentito il realizzarsi di  fenomeni di ossidazione del sangue che ne determinano il cambiamento di colore.
Altre volte le perdite sono rosso vie ad indicare la loro recente formazione e talvolta anche una emissione di maggior quantità.
In termini di quantità le perdite possono poi avere diversa entità, dalle piccole macchie appena percettibili sugli indumenti alla copiosa emorragia mista a coaguli. Precisiamo subito che non sempre l'entità della perdita si correla con il reale quadro clinico ed a fronte di perdite minime possiamo trovarci già in una condizione di gravidanza interrotta, mentre invece in altre situazioni, copiose emorragie non compromettono il decorso della gravidanza ed il benessere del prodotto del concepimento.

Vediamo ora di definire i quadri clinici che possono configurarsi.

Primo trimestre

L’amenorrea, cioè la mancanza di mestruazioni, è uno dei segni che portano a ritenere che probabilmente sia iniziata una gravidanza. In una minima percentuale di donne, però, nelle prime settimane della gravidanza possono persistere dei sanguinamenti, che possono assumere un andamento ripetitivo e ritmico tanto da simulare delle vere mestruazioni. Tale situazione non conosce una causa chiara, ma ha una prognosi benigna.
In altri casi invece può trattarsi di qualche anomalia minore dell’apparato genitale: polipi del canale cervicale, rottura di una piccola varice vaginale, o di qualche vaso nel contesto del tessuto uterino modificatosi per la gravidanza, sanguinamento di una zona particolarmente friabile del collo uterino (il cosiddetto ectropion). Una volta diagnosticata tale anomalia, la prognosi è assolutamente favorevole, in quanto il sanguinamento non comporta alcuna compromissione della gravidanza.
Molto spesso questi fenomeni si realizzano e per certi aspetti possono essere determinati da un rapporto sessuale. Questo non deve costituire motivo di ansia e di colpevolizzazione da parte della donna in considerazione della successiva evoluzione benigna, ma necessita sempre di un consulto specialistico. La ripresa dei rapporti in caso di evoluzione della gestazione sarà possibile in base alla valutazione dello specialista.

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Un fenomeno abbastanza ricorrente avviene talvolta in corrispondenza della prima mancata mestruazione dopo il concepimento e si tratta di un piccolo sanguinamento che simula talvolta e la mestruazione e viene spesso dalla donna così identificato, (portando poi in seguito ad errori di valutazione della reale epoca gestazionale, che vengono ovviamente ben corretti da un controllo specialistico). Questo fenomeno è definito come "Segno della Morula".  Ricordiamo che Il concepimento avviene nella tuba, lo spermatozoo e l'ovulo si uniscono e formano lo zigote che continua a dividersi ed a svilupparsi durante il suo transito lungo la salpinge fino alla cavità endometriale. Lo zigote impiega, per questo spostamento, 3-5 gg e raggiunge la zona di impianto nell’utero in altre 24 - 48 ore. Durante questo periodo il prodotto del concepimento si divide; al momento dell'impianto ha formato una blastocisti (un singolo strato di cellule che circondano una cavità centrale).  Le cellule dalla superficie della blastocisti proliferano invadendo e penetrando nell'endometrio che è il tessuto che ricopre la parete uterina. Questo processo di annidamento dell’embrione è detto impianto ed inizia quindi tra il quinto e l'ottavo giorno e si completa entro il nono o il decimo dal concepimento. Durante questo processo può rompersi qualche piccolo capillare e dare un sanguinamento che di solito è scarso, può essere rosso vivo de avviene quindi intorno al 28-33gg del ciclo mestruale, simulando come detto una mestruazione.

Raccomandiamo nel momento in cui si ha la manifestazione della perdita di sangue:

  • di non applicare  assorbenti interni, di non introdurre farmaci od altro nella vagina e di astenersi dai  rapporti sessuali, sino ad un chiarimento specialistico della situazione.

 

QUADRI PATOLOGICI CON EMORRAGIE DEL PRIMO TRIMESTRE:

Minaccia d'aborto ed aborto incompleto o completo

L'aborto spontaneo può verificarsi in qualsiasi momento durante la prima metà della gravidanza (per lo più entro la dodicesima settimana, quelli in epoca successiva hanno una genesi ed una manifestazione clinica spesso diversa). È un evento piuttosto frequente, sebbene una reale stima sia impossibile, perché talvolta la perdita del prodotto del concepimento si confonde con una mestruazione. sembra comunque verificarsi nel 15-20% delle gravidanze e, per lo più, non può essere evitato, in quanto rappresenta una specie di “selezione” delle gravidanze con gravi anomalie incompatibili con la vita (ad esempio anomalie del corredo genetico dell’embrione).        Un’indispensabile distinzione va fatta fra aborto e minaccia d’aborto: come si dirà fra poco, il segno più frequente ed indicativo è costituito dalla perdita di sangue, che caratterizza ambedue le condizioni; se, però, l’aborto è la perdita del prodotto del concepimento, la minaccia è solo l’evento che può portare all’aborto, ma non è detto che l’evoluzione sia per forza infausta. Solo la visita ginecologica eventualmente accompagnata dall’ecografia renderà possibile chiarire il quadro clinico.
Come detto, i segni di minaccia d’aborto o di aborto sono variamente associati e constano di:

  • Sanguinamento vaginale
  • Dolore sovrapubico, con irradiazione dorsale (in genere tipo crampo, che ricorda il dolore che precede l’arrivo della mestruazione)
  • Perdita di materiale brunastro dalla vagina

Nel caso di aborto in atto, l’entità del sanguinamento è in genere abbondante, il sangue diventa di colore rosso vivo e può essere frammisto a voluminosi coaguli; il dolore aumenta e può divenire continuo.
Se si pensa di aver espulso a casa del materiale fetale, questo va portato al medico per farlo esaminare.
Se dopo l’espulsione del prodotto del concepimento non residua materiale all’interno dell’utero, il sanguinamento e i dolori possono cessare (aborto completo). In questo caso, a volte, può non essere necessario eseguire la revisione della cavità uterina (raschiamento) . Spesso, però, l’aborto è incompleto e l’emorragia persiste.


Gravidanza extrauterina

Un’ altra patologia che può manifestarsi con una perdita di sangue e/o dolore nelle prime settimane di gestazione è la gravidanza extrauterina, ossia una gravidanza che si impianta al di fuori della cavità dell’utero (in genere in una delle tube, ma anche in altri organi o nello stesso utero ma in sedi diverse dalla cavità, come ad esempio a livello della cervice. In questo ultimo caso il sanguinamento può essere anche molto importante). La gravidanza extrauterina è un evento molto più raro dell’aborto spontaneo, ma può portare a complicanze serie, che possono richiedere, nei casi non gestibili con una terapia medica, un intervento chirurgico d’urgenza. Sono più a rischio per questa patologia le donne che hanno avuto un’infezione delle tube, una precedente gravidanza tubarica, un precedente intervento chirurgico a livello tubarico.


Gravidanza molare

Si definisce malattia trofoblastica gestazionale ed è appunto una degenerazione idropica dei villi coriali, che costituiscono quel tessuto che successivamente si completerà nella formazione del piatto placentare. La diagnosi è in genere ottenuta da un'indagine ecografica ed impone nella grande maggioranza dei casi un approccio chirurgico con una revisione della cavità uterina. Clinicamente le perdite ematiche possono associarsi ad emissione di un tessuto che può avere un aspetto vescicolare. Il decorso della gravidanza è ovviamente compromesso ma un appropriato approccio terapeutico consente di non far correre rischi alla donna e di non compromettere la sua successiva fertilità.

Secondo e terzo trimestre

Anche nelle fasi avanzate della gravidanza possono esserci sanguinamenti provocati da un polipo cervicale, da rottura di una varice del collo o da un ectropion. Mano a mano che procede la gestazione, il collo uterino cambia di consistenza, è maggiormente irrorato e può sanguinare più facilmente anche con un minimo trauma, come un rapporto sessuale. In tutti questi casi, una volta accertata la natura della perdita ematica, la donna deve essere rassicurata sulla relativa innocuità del sanguinamento.
Ci sono però cause di sanguinamento diverse rispetto a quelle delle prime fasi della gravidanza.
Una perdita di sangue cospicua solitamente indica un problema placentare; le due cause più comuni di sanguinamento nella seconda metà della gravidanza sono rappresentate dal distacco di placenta e dalla placenta previa. Perdite di sangue prima del termine della gravidanza si possono avere anche per l’inizio di un travaglio pretermine.

Distacco di placenta

La placenta normalmente si stacca dalle pareti dell’utero dopo che è nato il bambino, cioè al momento del secondamento, ma può succedere che ciò si verifichi durante il travaglio o prima nel corso della gestazione. E’ un’evenienza piuttosto rara, ma può costituire un grave rischio sia per la madre che per il bambino. Spesso il sanguinamento è preceduto dalla comparsa di dolore addominale.

Tra le cause che possono portare a distacco di placenta sono comprese  la pressione sanguigna elevata, traumi o altre lesioni a livello addominale, il fumo* e l’uso di sostanze stupefacenti. Spesso, però, non è possibile accertare alcuna causa apparente. L'entità della perdita, di colore scuro o rosso vivo  è variabile  e spesso correlata all'estensione più o meno grande dell'area di distacco. La vastità del distacco condiziona la prognosi ed a fronte di piccoli distacchi marginali, che possono andare incontro a processi di cicatrizzazione e consentire un proseguimento della gravidanza, si hanno talvolta distacchi massivi che impongono interventi di urgenza a salvaguardia della vita della madre, con rischi elevati per il feto, correlati soprattutto all'epoca gestazionale.
* Si raccomanda pertanto in gravidanza di astenersi in modo assoluto dal fumo e dal bere alcolici

Placenta previa

In alcuni casi la placenta si inserisce troppo in basso in una zona che è definita dagli ostetrici segmento inferiore (che è destinata a distendersi nel corso del III° trimestre per consentire l'espansione del volume uterino) o addirittura si inserisce in corrispondenza dell'orifizio interno del collo dell’utero: si parla quindi di placenta previa. La gravidanza in questi casi può evolvere per molte settimane senza compromettere la salute materna e fetale, ma nel momento in cui inizia l'espansione del segmento uterino inferiore la placenta e soprattutto le sue inserzioni vascolari non sono in grado di seguire consensualmente questa distensione e vanno quindi incontro a rottura. La perdita ematica, in genere rosso viva, che tipicamente compare in assenza di dolore, può essere di entità variabile e se irrefrenabile e non dominata dai presidi terapeutici, utilizzati in questi casi, può imporre l'espletamento immediato del parto con un taglio cesareo. Questa patologia è più frequente in donne che hanno subito un taglio cesareo o un altro intervento a livello uterino** e nelle gravidanze gemellari. È facilmente individuabile attraverso l’ecografia ed impone ovviamente il ricovero immediato della gravida.

** Questo è il motivo per cui è bene eseguire un taglio cesareo solo quando realmente necessario ed appropriato a tutela della salute della madre e del feto.

Parto prematuro

In corso di gestazione, in epoca pre-termine o a termine, delle modificazioni del collo uterino (raccorciamento o dilatazione dello stesso) possono portare a piccoli sanguinamenti di colore variabile dal rosato, al rosso vivo o al marrone, definiti in gergo "marcatura". Queste perdite sono dovute alla rottura di piccoli vasi della cervice (organo dotato di una ricca vascolarizzazione) ed essere sinonimo quindi di un travaglio iniziale. E' chiaro che l'epoca gestazionale condiziona l'importanza del fenomeno, che se si realizza in epoca inferiore alle 37 settimane configura una condizione di parto pretermine, con importanza e rischio per il feto tanto maggiore quanto minore è l'epoca gestazionale. In epoca successiva alle 36 settimane può essere indice di un travaglio imminente e non costituisce quindi alcun rischio per il neonato e meno che mai per la madre.

Nelle fasi avanzate di gravidanza una perdita ematica può essere il segno dell’inizio del travaglio, in quanto può trattarsi di sangue che accompagna la perdita del tappo mucoso. Durante il travaglio, inoltre, il collo uterino sanguina per le modificazioni che subisce a causa delle contrazioni. Tutto ciò può accadere prematuramente, con complicanze tanto più gravi quanto più precoce è il parto che ne consegue.
Se si ha una perdita ematica in gravidanza bisogna consultare immediatamente il medico descrivendo ciò che è successo, potrebbe essere necessario un ricovero per chiarire le cause del sanguinamento, soprattutto nella seconda fase della gravidanza, e prendere le misure necessarie per prevenire i danni alla madre e al bambino.

PUÒ APPARIRE INUTILE MA RITENIAMO COMUNQUE NECESSARIO SOTTOLINEARE ANCORA UNA VOLTA  CHE QUALSIASI PERDITA DI SANGUE IN GRAVIDANZA, SPECIE NEL SECONDO E TERZO TRIMESTRE DI GESTAZIONE IMPONE UN'IMMEDIATA VALUTAZIONE OSTETRICA, PREFERIBILMENTE IN UN SERVIZIO DI ACCETTAZIONE OSPEDALIERO, CHE CONSENTE, OVE NECESSARIO, L'IMMEDIATO ESPLETAMENTO DI TUTTE LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE INDICATE A PRESERVARE LA SALUTE MATERNA E NELLE EPOCHE GESTAZIONALI CHE LO CONSENTONO LA SOPRAVVIVENZA ED IL BENESSERE DEL PRODOTTO DEL CONCEPIMENTO.