Patologie reumatiche in gravidanza - Psoriasi

PSORIASI

Sorz A, Santangelo N, Piccoli M, Bernardon M, Businelli C, Maso G.

S.S.D. Gravidanza a Rischio

I.R.C.C.S. Materno Infantile Burlo Garofolo- Trieste

DEFINIZIONE
La psoriasi è una malattia dermatologica, solitamente a carattere cronico e recidivante, caratterizzata da papule eritematose ben delimitate e placche. Si verifica comunemente sulla superficie estensoria dei gomiti o delle ginocchia o sul cuoio capelluto. La psoriasi si presenta comunemente in donne in età riproduttiva (3/4 dei pazienti sviluppano la malattia prima di raggiungere i 40 anni).
La psoriasi nei soggetti di razza caucasica colpisce il sesso maschile e quello femminile con uguale frequenza.
ASPETTI CLINICI
I sintomi della psoriasi possono manifestarsi in una varietà di forme. Le varianti cliniche includono la psoriasi a placche, la psoriasi pustolosa, la psoriasi guttata e la psoriasi flessurale.
In base alla gravità (estensione sulla superficie corporea) la psoriasi può essere divisa in:
• leggera: presenza di un numero limitato di placche, meno del 3% della superficie cutanea è interessata
• moderata: dal 3 al 10% della superficie cutanea è occupato da placche
• grave: oltre il 10% della superficie cutanea corporea
DIAGNOSI
La diagnosi di psoriasi si basa su anamnesi, (eventuale storia familiare di psoriasi, andamento attuale della malattia, presenza di prurito, fattori scatenanti, trattamenti precedenti), ed esame fisico che prende in considerazione l'aspetto del rash cutaneo, con particolare attenzione al colore delle lesioni, le dimensioni, la morfologia, la distribuzione nelle diverse regioni corporee interessate.
PATOGENESI
La psoriasi è una malattia polifattoriale, caratterizzata da una notevole eterogeneità genetica, clinica ed istologica. Vi è una disregolazione dell'immunità cellulo-mediata T e della risposta epidermica a certi stimoli come ruolo fondamentale nella genesi e nel mantenimento di questa patologia. In particolare, sembra che vi siano vari fattori scatenanti la disregolazione dei linfociti T.

QUAL È L’EFFETTO DELLA GRAVIDANZA SULLA PSORIASI?
Secondo i dati di letteratura, la psoriasi migliora durante la gravidanza nel 40-60% delle donne, peggiora nel 10-20% e rimane stabile nel resto dei casi.
In uno studio prospettico, in pazienti con più del 10% di coinvolgimento corporeo che hanno avuto un miglioramento della psoriasi durante la gravidanza, la riduzione media delle lesioni tra la decima e la trentesima settimana di gestazione è stata dell'84%. Nel periodo postpartum, la gravità della psoriasi rimane la stessa o peggiora nella maggior parte delle donne.

QUAL È L’EFFETTO DELLA PSORIASI SULLA GRAVIDANZA?
Pochi studi hanno valutato l'impatto della psoriasi sugli esiti della gravidanza. Alcuni studi hanno valutato la relazione tra psoriasi ed outcome della gravidanza, riportando un aumento del rischio di aborto spontaneo, parto cesareo, basso peso alla nascita, macrosomia, prematurità. Tuttavia, i dati risultano ancora essere esigui.
I figli di madri affette da psoriasi hanno un rischio aumentato di sviluppare la stessa patologia.

MANAGEMENT
Nella gestione delle gravidanze delle donne colpite è importante la scelta di terapie farmacologiche che presentino il minor rischio per il feto. Idealmente, le donne dovrebbero pianificare una gravidanza in fase di remissione, mentre non assumono farmaci o stanno assumendo la dose minima efficace di farmaci con i migliori profili di sicurezza fetale.

TERAPIA
Per le donne con psoriasi limitata (cioè psoriasi non debilitante che coinvolge meno del 5-10% della superficie corporea), viene consigliata una terapia topica piuttosto che sistemica: emollienti e idratanti sono utili per ridurre la sintomatologia e le dimensioni delle lesioni.
PRIMA LINEA Per la psoriasi limitata, i corticosteroidi topici possono controllare la malattia con rischio minimo o minimo di materno o fetale.
SECONDA LINEA Quando la terapia topica con emollienti, idratanti o corticosteroidi topici è insufficiente o impraticabile a causa di malattie resistenti o coinvolgimento estensivo della pelle, la fototerapia UVB a banda stretta è spesso utile per il trattamento. La fototerapia UVB può essere utilizzata per trattare la psoriasi localizzata o l'intera superficie cutanea. Sembra essere un trattamento sicuro e spesso efficace della psoriasi in donne in gravidanza.
TERZA LINEA I pazienti che non possono essere gestiti efficacemente con i corticosteroidi topici o la fototerapia possono richiedere una terapia sistemica per ottenere un miglioramento sufficiente dei sintomi. Gli inibitori del fattore di necrosi tumorale biologica (TNF) e la ciclosporina possono essere efficaci per questi pazienti.
ARTRITE PSORIASICA
L'artrite psoriasica (PsA) è un'artrite cronica, in alcuni casi può avere riacutizzazioni occasionali, in altri casi la sintomatologia è continua. La diagnosi precoce è importante per evitare danni alle articolazioni.
Si sviluppa in circa un terzo dei pazienti con psoriasi, ma può verificarsi in persone senza psoriasi cutanea, in particolare in coloro che hanno parenti con psoriasi.
L'artrite psoriasica colpisce in genere le articolazioni grandi, in particolare quelle degli arti inferiori, le articolazioni distali delle dita delle mani e dei piedi, e può anche influenzare le articolazioni della schiena e del sacro-iliaco del bacino. La maggior parte degli studi su PsA dimostrano una distribuzione equa tra i sessi. Sebbene la malattia possa svilupparsi a qualsiasi età, nella maggior parte dei pazienti compare di solito tra la quarta e la sesta decade di vita. Questa popolazione comprende molte donne in età fertile.
Per la maggior parte delle persone, trattamenti appropriati alleviano il dolore, proteggono le articolazioni e mantengono la mobilità. L'attività fisica aiuta a mantenere il movimento articolare.
In genere gli studi sull’PsA sono associati agli studi sull’artrite reumatoide (AR).
I pochi studi che hanno valutato l’artrite psoriasica durante la gravidanza hanno dimostrato che l'artrite psoriasica ha un decorso favorevole durante la gravidanza in quasi il 60% delle gravidanze, mentre il 30% circa ha un peggioramento della sintomatologia o un'elevata attività della malattia durante la gravidanza mentre nel 45% la malattia peggiora dopo il parto.
Le pazienti che hanno bassa attività di malattia prima della gravidanza hanno un esito più favorevole.
L’approccio terapeutico alla PsA in gravidanza è sovrapponibile al trattamento dell’AR.

Riferimenti bibliografici
• Mouyis MA, Thornton CC, Williams D, Giles IP. Pregnancy Outcomes in Patients with Psoriatic Arthritis. J Rheumatol 2017;44;128-129
• Polachek A, Li S, Polachek IS, Chandran V, Gladman D. Psoriatic arthritis disease activity during pregnancy and the first-year postpartum Semin Arthritis Rheum. 2017 Jun;46(6):740-745.