SCLERODERMIA

Sorz A, Santangelo N, Piccoli M, Bernadon M, Businelli C, Maso G

S.S.D. Gravidanza a Rischio

I.R.C.C.S. Materno Infantile Burlo Garofolo- Trieste

 

DEFINIZIONE
La sclerodermia o sclerosi sistemica (SSC) è una rara malattia cronica di tipo autoimmune, classificata tra le “connettiviti”.
Risulta essere caratterizzata da:
1. alterazioni vascolari del microcircolo dovute ad anomalie dell'endotelio (piccole cellule che formano il rivestimento interno dei vasi);
2. alterazioni di tipo fibrosante e sclerotizzante di cute, polmoni, cuore e tratto gastrointestinale;
3. presenza in più del 90% dei pazienti di autoanticorpi.
È una patologia rara che colpisce 10 e i 30 persone per milione ogni anno, con una prevalenza per il sesso femminile (rapporto D:U 3:1).
È solitamente preceduta per anni nel 90% dei casi dal fenomeno di Raynaud, che implica alterazioni cutanee, muscoloarticolari, gastrointesinali, polmonari, tiroidee (solitamente ipotiroidismo), cardiache e renali.
EPIDEMIOLOGIA
In Italia la prevalenza della malattia è di circa 20.000 malati; ogni anno si registra un'incidenza di circa 300 nuovi casi. Ciò la rende una malattia rara. Il picco massimo di incidenza si registra tra la terza e la quinta decade di vita. Come detto, le donne sono colpite più degli uomini con un rapporto di circa 3:1 e questa differenza si accentua con l'età fertile, in cui l'incidenza nel sesso femminile rispetto al sesso maschile raggiunge un rapporto superiore o uguale a 8:1.
In alcuni casi i pazienti affetti da sclerodermia possono sviluppare altre malattie autoimmuni: le più frequenti, artrite reumatoide, sindrome di Sjögren, tiroidite di Hashimoto e cirrosi biliare primitiva.
La sclerodermia non è una malattia ereditaria: la maggior parte degli sclerodermici non ha alcun parente affetto da sclerodermia, ma è possibile trovare tra i familiari un individuo affetto da altre malattie autoimmuni come l'artrite reumatoide. Esiste comunque una predisposizione individuale a sviluppare la malattia, che dipende dal substrato genetico.
ASPETTI CLINICI
Possono presentarsi diverse forme di sclerodermia:

  • Forme localizzate  a localizzazione cutanea con aree cutanee ispessite e secche, presenti generalmente a livello di avambraccio e mano;
  • Forme sistemiche  associate al fenomeno di Raynaud e al coinvolgimento di organi a livello sistemico, come l’esofago (80% dei casi), polmoni (45%), cuore (40%), reni (35%)
  • Sindrome CREST  caratterizzata da calcinosi, fenomeno di Raynoud, coinvolgimento esofageo, sclerodattilia e teleangectasia;
  • Sclerodermia “sine scleroderma”  sono coinvolti gli organi interni ma non si ritrova evidenza clinica di interessamento cutaneo;
  • Sindrome da “Overlap Clinico”  sovrapposizione della sitnomatologia sclerodermica a sintomi tipici di altre malattie reumatiche/connettiviti (polimiosite, dermatomiosite, LES)

È stato riscontrato in recenti studi un aumentato rischio di malattia trombo-embolica nelle pazienti affette da sclerodermia sistemica; tale rischio risulta essere più elevato durante il primo anno di malattia attiva clinicamente.
L'ipomotilità esofagea e l'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore risultano spesso essere le prime manifestazioni viscerali descritte della Sclerodermia sistemica. I sintomi derivano principalmente dal reflusso gastroesofageo cronico, con conseguente esofagite cronica e formazione di stenosi, esofago di Barrett e microaspirazione polmonare.
• FENOMENO DI RAYNOUD: vasospasmo eccessivo che consegue ad uno stimolo fisiologico di vasocostrizione per stimoli simpatici (emozione, spavento) o passaggio da ambienti caldi a freddi
• MALATTIA DI RAYNOUD: fenomeno secondario ad altre patologie, come sclerodermia, Lupus eritematoso sistemico, Sindrome di Sjögren, malattie ematologiche che alterano la viscosità del sangue, Dermatomiosite, Iatrogeno a uso di farmaci quali betabloccanti
PATOGENESI:
L’eziologia della sclerodermia rimane sconosciuta; I tre tipi cellulari attivati e coinvolti nella malattia sono:
1. fibroblasto (fibrosi cutanea e viscerale);
2. cellula endoteliale (anomalie vascolari a livello delle piccole arterie);
3. linfociti T e linfociti B (alterazioni dell'immunità cellulare e umorale).
In particolare, si ha un aumento della deposizione delle fibre di collagene. Non aumenta il numero dei fibroblasti, ma aumenta la loro attività: secernono macromolecole e collagene che si ammassano tra loro. Il risultato è il tipico ispessimento cutaneo.
I segni immunologici principali della patologia sono costituiti dalla presenza di autoanticorpi “anti-nucleo”, riscontrabili nel 95% dei casi:
anticorpi anti-topoisomerasi 1 Scl-70 Sclerodermia cutanea diffusa
anticorpi anticentromero e antinucleolariSclerodermia cutanea limitata / CREST.DIAGNOSI:

  • Gli esami più utilizzati risultano essere i test di laboratorio per la ricerca in circolo di auto-anticorpi ANA/ENA e la capillaroscopia.
  • In una seconda fase o in follow up, il medico può prescrivere esami utili a monitorare la funzionalità esofagea (manometria esofagea), cardiaca (ecocardiogramma) e/o polmonare (TAC del torace ad alta risoluzione).
  • Da un punto di vista genetico, è stata osservata una blanda correlazione con gli alleli HLA-DRB1*01 e HLA-DRB1*11.
  • La presenza degli alleli HLA-B*57 e HLA-Cw*14 avrebbe invece una funzione protettiva.

QUAL È L’EFFETTO DELLA GRAVIDANZA SULLA SCLERODERMIA?
L’associazione della malattia con la gravidanza è un evento eccezionale (condizione di infertilità data dalla patologia sistemica); in oltre il 10% dei casi della forma diffusa sistemica in gravidanza con coinvolgimento renale si verifica un grave e rapido peggioramento della sintomatologia; al contrario, la forma a localizzazione cutanea della patologia risulta avere un andamento generalmente benigno.
La positività di alcuni patterns anticorpali (Anti-RNA polimerasi III) si associa ad un outcome negativo durante la gravidanza. La gravidanza tende a migliorare il quadro sintomatologico della malattia di Raynoud, come risultato della vasodilatazione sistemica e dell’aumentato flusso sanguigno.
Durante il periodo post-partum, le donne con interessamento sistemico (in particolare polmonare) sono a rischio di peggioramento clinico della patologia.
La progressione della malattia durante o dopo la gravidanza è rara, ma possibile.
La complicanza più grave è la crisi renale, caratterizzata da ipertensione maligna e importante riduzione della funzione renale. Questa complicanza non sembra tuttavia essere dovuta direttamente alla gravidanza, ma può comprometterla gravemente.

QUAL È L’EFFETTO DELLA SCLEDORERMIA SULLA GRAVIDANZA?
Il 70-80% delle gravidanze ha un esito positivo, migliore nelle donne senza coinvolgimento sistemico.
Le Donne affette da sclerodermia hanno un aumentato rischio di aborto spontaneo, di parto pretermine, IUGR e neonati SGA, con le conseguenti complicanze. Il rischio di parto pretermine è maggiore nelle pazienti con sclerosi sistemica (65% di incidenza), rispetto alle pazienti con sclerosi localizzata cutanea (20% di incidenza).
Il rischio di preeclampsia, di restrizione di crescita fetale e di mortalità perinatale è correlato alla vasculopatia placentare ed è aumentato, in caso di coinvolgimento sistemico della patologia.
Il rischio di patologie ipertensive della gravidanza è stato riportato essere il doppio nelle donne affette da sclerodermia, indipendentemente dal sottogruppo della patologia.
La malattia renale è comune nei pazienti con SSc. È estremamente difficile distinguere la crisi renale dovuta alla SSc dalla preeclampsia. La crisi renale è una sindrome acuta con sviluppo di ipertensione maligna, proteinuria e insufficienza renale associata a modificazioni microangiopatiche alla biopsia renale con comparsa di arterie renali a "buccia di cipolla" a causa della proliferazione endoteliale.
Non è chiaro se la gravidanza sia associata ad un'aumentata incidenza di crisi renale tra i pazienti con SSc preesistente. È stata osservata una morbilità estremamente elevata tra coloro che sviluppano una crisi renale durante la gravidanza. Nelle pazienti con SSc e malattia renale attiva dovrebbe essere eseguito un counselling riguardo all'elevata morbilità e mortalità associate alla gravidanza. Nonostante siano generalmente controindicati in gravidanza, i benefici derivanti dall’utilizzo degli ACE inibitori nelle crisi renali in pazienti con sclerodermia superano i rischi per il feto, e il loro uso è giustificato in tali situazioni.MANAGEMENT
Le donne affette da sclerodermia sistemica già diagnosticata dovrebbero pianificare la gravidanza con malattia in fase di stabilizzazione, per ridurre il rischio di crisi renale e le altre possibili complicanze. In fase preconcezionale dovrebbe essere valutata la presenza di fibrosi polmonare, ipertensione polmonare, coinvolgimento cardiaco e la funzionalità renale.
La gestione della gravidanza nelle pazienti con sclerodermia dovrebbe essere affidata ad un centro di gravidanze alto rischio a causa dell'alta frequenza di complicanze.
In caso di coinvolgimento d’organo severo (ipertensione polmonare, fibrosi polmonare severa, coinvolgimento renale) la gravidanza dovrebbe essere sconsigliata.

TERAPIA
Attualmente non sembrano essere disponibili trattamenti che sembrino influenzare la progressione della patologia. Pertanto, la gestione della clinica si basa sul trattamento farmacologico della sintomatologia.

Riferimenti bibliografici
• Bermas BL.Systemic sclerosis (scleroderma) and pregnancy. Literature review current through: Feb 2018. UpToDate.
• Belcaro C, Sorz A, Rizzante E, Della Pietà I, Canton M, Ottaviani C, Piccoli M, Maso G. Malattie autoimmuni in gravidanza. Pubblicazione realizzata in occasione del Congresso “High risk pregnancy: meet the expert”. Trieste 24-25 novembre 2017.
• Lidar M, Langevitz P. Pregnancy issues in scleroderma. Autoimmun Rev. 2012 May;11(6-7):A515-9.
 

 

Amministrazione Trasparente