Patologie reumatiche in gravidanza - Artrite reumatoide (AR)

ARTRITE REUMATOIDE (AR)

Sorz A, Santangelo N, Piccoli M, Bernardon M, Businelli C, Maso G.

S.S.D. Gravidanza a Rischio
I.R.C.C.S. Materno Infantile Burlo Garofolo- Trieste

DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
L’artrite reumatoide (AR) è una patologia reumatica che colpisce circa l’1% della popolazione adulta mondiale; La prevalenza è superiore nel sesso femminile rispetto al sesso maschile con un rapporto F:M 3:1, ed esordisce più comunemente tra i 40 e i 50 anni.
L’artrite reumatoide è una patologia sistemica cronica a carattere ricorrente, caratterizzata da una infiammazione sinoviale che provoca la distruzione della cartilagine ed erosioni ossee che esitano, spesso, in deformità articolari.
ASPETTI CLINICI
Interessamento articolare periferico, multiplo e simmetrico: determina un quadro clinico di poliartrite a decorso cronico
• Esordio: insidioso, rapido
• Sintomi all’esordio: astenia marcata, anoressia, calo ponderale, febbre ed aumento di alcuni indici ematici di infiammazione come VES e PCR
• Dolore e rigidità articolare che si presentano classicamente durante le prime ore del mattino
Fase iniziale: articolazioni maggiormente colpite metacarpofalangee, interfalangee e del polso
Con il progredire della patologia, vengono interessate anche le articolazioni maggiori, come il ginocchio, che appaiono calde e gonfie per la presenza di liquido sinoviale
Stadio avanzato: della patologia: alterazioni morfologiche ossee-articolari; tipica deviazione ulnare delle articolazioni metacarpo-falangee, le deformità “a collo di cigno” e a “bouttonier”
PATOGENESI
Non si conosce una causa certa della patologia, ma vi è una forte influenza genetica (varianti differenti di aplotipo HLA-DR4). Si ha una perdita di tolleranza nei confronti di antigeni-self (antigeni costituenti il proprio organismo) da parte dei linfociti T CD4+ e dei linfociti B.
Uno stimolo antigenico infiammatorio ancora non conosciuto porterebbe alla produzione di Immunoglobuline G anomale, con produzione secondaria di fattori reumatoidi e sviluppo della patologia.
I linfociti T CD4+ attivati stimolano i macrofagi e i fibroblasti siti a livello articolare a produrre citochine (sostanze pro-infiammatorie), e i linfociti B a produrre anticorpi (compreso il fattore reumatoide FR), di conseguenza, attivata la risposta infiammatoria, si ha la formazione di immunocomplessi che si riscontrano a livello circolatorio e a livello articolare nel corso della patologia.

• Manifestazioni polmonari (noduli, polmoniti), pleuriche e oculari (sclerite/episclerite)
• Sviluppo della sindrome di Sjogren e della S. di Felty (osteoporosi secondaria ad AR)

DIAGNOSI
Un gruppo di lavoro congiunto American College of Rheumatology (ACR)/ European League Against Rheumatism (EULAR) (2010) ha definito un nuovo set di criteri classificativi per la AR, particolarmente valido per identificare e classificare i pazienti con una forma precoce di AR (Early Rheumatoid Arthritis). Si tratta di un insieme di criteri ai quali viene attribuito un differente punteggio: nei pazienti che presentano un punteggio >6/10 può essere posta la diagnosi di AR .

QUAL È L’EFFETTO DELLA GRAVIDANZA SULL’ AR?
La gravidanza comporta, in circa il 50-70% dei casi, un miglioramento della sintomatologia, che inizia generalmente nel primo trimestre e dura per tutto il periodo della gravidanza.
Le caratteristiche della patologia, come la durata e la gravità, non sembrano influenzare e/o predire se una paziente avrà una remissione della sintomatologia o meno durante la gravidanza, sembra essere predittiva invece l’attività della malattia nelle gravidanze precedenti; alcuni dati suggeriscono che le pazienti positive per fattore reumatoide (RF) e per anticorpi anti-citrullina (ACPA) abbiano minori probabilità che la sintomatologia migliori durante la gravidanza.
Solo il 20% delle donne in gravidanza ha una remissione completa della sintomatologia. Circa il 50% delle pazienti ha poi una riattivazione clinica della patologia nel terzo trimestre e un 25% un peggioramento clinico rispetto alla condizione pre-gravidanza. Circa il 90% delle donne ha una esacerbazione della malattia nei primi 4 mesi dopo il parto a causa della riattivazione dell’immunità linfociti T-mediata.
È stato inoltre riscontrato un aumento dell’incidenza della prima manifestazione di artrite reumatoide (esordio iniziale della patologia) nel puerperio, in particolar modo dopo la prima gravidanza.

QUAL È L’EFFETTO DELL’AR SULLA GRAVIDANZA?
Gli outcome della gravidanza nelle donne con artrite reumatoide (RA) ben controllata sono paragonabili a quelli della popolazione generale.
Né il tasso di fertilità né il tasso di aborto spontaneo sembrano significativamente alterati.
Tuttavia, le donne con RA che manifestano un più alto livello di attività della malattia durante il terzo trimestre e/o che assumono glucocorticoidi sono a rischio di parto pretermine e ritardo di crescita fetale (5-7%).
Complicanze materne rare, caratteristiche della patologia sono la sublussazione atlanto-assiale, una rara complicazione dell’anestesia generale e molto raramente, la limitazione dell'abduzione dell'anca è così grave da impedire il parto vaginale.

MANAGEMENT
È necessaria un valutazione multidisciplinare, che comprenda ginecologo, reumatologo e anestesista per monitorare la gravidanza e decidere il percorso pre e intra-partum, in particolare in merito alla modalità del parto, soprattutto in caso di coinvolgimento della colonna vertebrale. Non vi sono, al momento, indicazioni specifiche in merito.
La sfida più importante rimane il controllo della sintomatologia – dolore, gonfiore, rigidità articolare – nei casi in cui non si abbia un miglioramento nel decorso della patologia in gravidanza.

FARMACI
La terapia comprende il trattamento farmacologico, il riposo e il calore, con l’obiettivo di attenuare il dolore, ridurre l’infiammazione, proteggere le articolazioni e mantenere una buona integrità funzionale e articolare.
Le pazienti devono assumere un’adeguata integrazione con acido folico prima della gravidanza.
L'aspirina a basse dosi può essere utilizzata durante la gravidanza per ridurre il rischio di preeclampsia, se indicato.
Il Methotrexate deve essere sospeso tre mesi prima del concepimento.
La gravidanza deve essere evitata nei pazienti con leflunomide fino a quando le concentrazioni sieriche non siano più rilevabili (<0,02 mg/L). Ciò può essere ottenuto interrompendo il farmaco almeno due anni prima del concepimento o mediante l'uso di una procedura di eliminazione del farmaco potenziata usando la colestiramina.
Nei pazienti con malattia attiva che assumano inibitori del TNF-alfa, questi farmaci possono essere proseguiti in gravidanza fino al terzo trimestre.
Non ci sono dati sufficienti per trarre conclusioni sulla sicurezza degli altri farmaci biologici; quindi, questi farmaci devono essere sospesi prima della gravidanza.
Nelle pazienti con AR attiva durante la gravidanza, i FANS possono essere utilizzati durante il secondo trimestre e fino alla settimana 30 di gestazione.
I glucocorticoidi (orali o intraarticolari) possono essere utilizzati per gestire riacutizzazioni della malattia o malattia attiva non adeguatamente controllata con altri farmaci. I pazienti devono essere informati che l'uso di glucocorticoidi può aumentare il rischio di ipertensione indotta dalla gravidanza e diabete gestazionale. Deve essere usata la dose più bassa possibile di glucocorticoidi (es. prednisone 10 mg/giorno).
L’idrossiclorochina, la sulfasalazina e l’azatioprina possono essere utilizzati in pazienti con una risposta inadeguata ai FANS o al prednisone. Per la malattia moderatamente attiva, le pazienti possono essere mantenuti su idrossiclorochina e/o sulfasalazina.
Nelle pazienti con malattia refrattaria o con riacutizzazioni continue durante la gravidanza nonostante l'uso di glucocorticoidi, l'inizio o la ripresa della terapia con un inibitore del TNF può essere giustificato. Recentemente l’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) ha approvato l’utilizzo del certolizumab pegol (farmaco anti-TNF attivo sull’AR e sull’artrite psoriasica) durante la gravidanza e l’allattamento al seno.

Riferimenti bibliografici
• Bermas BL. Rheumatoid arthritis and pregnancy. Literature review current through: Feb 2018. UpToDate.
• Belcaro C, Sorz A, Rizzante E, Della Pietà I, Canton M, Ottaviani C, Piccoli M, Maso G. Malattie autoimmuni in gravidanza. Pubblicazione realizzata in occasione del Congresso “High risk pregnancy: meet the expert”. Trieste 24-25 novembre 2017.
• de Jong PH, Dolhain RJ. Fertility, Pregnancy, and Lactation in Rheumatoid Arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2017 May;43(2):227-237.
• Ince-Askan H, Dolhain RJ. Pregnancy and rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015 Aug-Dec;29(4-5):580-96.