SINDROME DI SJOGREN

Sorz A, Santangelo N, Piccoli M, Bernardon M, Businelli C, Maso G.

S.S.D. Gravidanza a Rischio

I.R.C.C.S. Materno Infantile Burlo Garofolo- Trieste

 

DEFINIZIONE
La sindrome di Sjögren (SS) è una malattia autoimmune cronica e multisistemica caratterizzata da infiammazione delle ghiandole lacrimali e salivari, con conseguente secchezza degli occhi e della bocca e occasionalmente ingrossamento ghiandolare. Inoltre, possono verificarsi una serie di manifestazioni sistemiche (cosiddette "extraghiandolari"), come affaticamento, sintomi muscoloscheletrici, eruzioni cutanee e patologie internistiche (ad es. alterazioni polmonari, renali, epatiche e neurologiche).
La SS può presentarsi in forma primaria, non associata ad altre malattie reumatiche autoimmuni, o in forma secondaria, spesso associata ad altre malattie autoimmuni, come l'artrite reumatoide (prevalenza 30%), lupus eritematoso sistemico (LES) o sclerosi sistemica.
Ha una frequenza pari all'1% e colpisce soprattutto le donne (8:1) a partire dai 40 anni. La predisposizione genetica è importante, legata ai geni HLA-DRw52 (che aumentano di 20 volte il rischio di sviluppare la malattia) e HLA-DR3, nonché all'infezione virale da EBV e da HTLV-1.
FISIOPATOLOGIA
Nella SS, si presentano due meccanismi di danno tissutale:

  • infiltrati linfocitari a livello ghiandolare;
  • deposizione di immunocomplessi a livello sistemico;

La malattia è particolarmente attiva sulle ghiandole salivari nelle quali si ritrova un infiltrato di cellule mononucleate che dà origine ad un esito cicatriziale diffuso. Può verificarsi un interessamento renale (nefrite interstiziale, glomerulonefrite da immunocomplessi), polmonare (infiltrati di cellule mononucleate) e neurologico (conseguente a vasculiti sistemiche da immunocomplessi o crioglobulinemiche).
ASPETTI CLINICI
Esiste una grande variabilità di presentazione dei segni e dei sintomi all’esordio e durante la manifestazione della patologia; tra i più frequenti segni e sintomi caratteristici possiamo riscontrare:

  • Secchezza della mucosa orale (xerostomia) con conseguenti disfagia e infezioni del cavo orale;
  • Secchezza oculare (xeroftalmia) caratterizzata spesso da cheratocongiuntivite;
  • Secchezza delle vie aeree (xerotrachea) con bronchiti ricorrenti, e conseguente infiltrazione linfocitaria del polmone che può evolvere in fibrosi polmonare secondaria;
  • Secchezza vaginale;
  • Tumefazione delle ghiandole salivari maggiori;
  • Poliartrite non erosiva;
  • Frequente associazione con la cirrosi biliare primitiva;
  • Fenomeno di Raynaud;
  • Porpora cutanea conseguente a vasculite;
  • Problemi gastrointestinali (gastrite atrofica e deficit pancreatico che porta a dispepsia, anoressia e meteorismo);
  • Pericardite;
  • Aumento di 40 volte del rischio di neoplasie linfatiche (linfomi non Hodgkin a cellule B), in particolare a carico delle parotidi;

DIAGNOSI
Non esiste un singolo test diagnostico per SS; pertanto, la diagnosi clinica di SS viene effettuata in presenza di caratteristiche cliniche e di laboratorio compatibili e dopo l'esclusione di altre cause di secchezza oculare e/o orale.
Possiamo porre diagnosi di SS se sono soddisfatti i due criteri seguenti e sono state escluse altre cause di secchezza oculare e/o orale:

  • Marker obiettivo di occhio secco (test di Schirmer in entrambi gli occhi di <5 mm / 5 min o colorazione anomala della superficie oculare);
  • Ipofunzione salivare (test Saxon anormale o intera sialometria);

Tra gli altri criteri utili per porre diagnosi di SS:

  • Presenza di anticorpi anti-Ro / SSA e / o anti-La / SSB;
  • Biopsia del labbro positivo con presenza istologica di scialoadenite linfocitica focale;
  • Presenza di una malattia reumatica sistemica ben definita (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerosi sistemica o miopatia infiammatoria idiopatica);
  • Presenza sierologica di anticorpi anticentromero (in assenza di sclerosi sistemica) o la combinazione di un anticorpo antinucleare (ANA) ≥1: 320 con un fattore reumatoide positivo.

SINDROME DI SJOGREN E GRAVIDANZA
La donna in gravidanza con sindrome di Sjögren (SS) ha spesso caratteristiche di sovrapposizione del lupus eritematoso sistemico (LES) o di una significativa malattia extraghiandolare (come l'acidosi tubulare renale); pertanto, i protocolli di gestione che si applicano per la gestione del LES in gravidanza sono applicabili anche alle pazienti con SS;
Nelle pazienti con anticorpi anti-SSA/Ro e/o anti-SSB/La positivi, si raccomanda un'assistenza multidisciplinare, in quanto, nel caso in cui la SS sia associata alla presenza di anticorpi anti-Ro/SSA (70-80%), le donne gravide affette risultano essere maggiormente esposte al rischio di neonato con blocco cardiaco congenito, cardiomiopatia idiopatica e lupus neonatale.

MANAGEMENT E PROGNOSI
In una paziente con una diagnosi confermata di SS, possiamo utilizzare i seguenti test per definire attività e prognosi della patologia:

  • Livelli di complemento (C3 e C4): associati ad attività della malattia a livello sistemico;
  • Elettroforesi delle proteine del siero: L'ipergammaglobulinemia e la presenza di proteine monoclonali sono marker di attivazione immunitaria.
  • Ricerca di anticorpi anti-DNA, -Sm e -Sm/RNP per lo screening del lupus in pazienti con rash fotosensibile, ulcere orali o citopenia prominente; anticorpi anticentromeri in quelli con fenomeno prominente di Raynaud, sclerodattilia o telangectasia opaca; anticorpi anti-CCP in quelli con artrite infiammatoria; e anticorpi antisintetasi in quelli con miosite o malattia polmonare interstiziale.
  • Creatina chinasi: la miosite è una rara complicanza della malattia.
  • Biopsia delle ghiandole salivari minori per confermare una diagnosi di SS quando mancano o risultano anticorpi anti-SSA/Ro a basso titolo.

TERAPIA
Tutti i pazienti devono ricevere interventi non farmacologici e preventivi come l’utilizzo delle lacrime artificiali, il trattamento dei sintomi della bocca secca, e igiene orale
L'approccio alle manifestazioni extraghiandolari, come eruzioni cutanee, artriti, vasculiti e manifestazioni polmonari e renali, è generalmente simile a quello usato per il lupus eritematoso sistemico (SLE) o l'artrite reumatoide (RA), a seconda della manifestazione e della sua gravità.

Riferimenti bibliografici
• Belcaro C, Sorz A, Rizzante E, Della Pietà I, Canton M, Ottaviani C, Piccoli M, Maso G. Malattie autoimmuni in gravidanza. Pubblicazione realizzata in occasione del Congresso “High risk pregnancy: meet the expert”. Trieste 24-25 novembre 2017.

 

 

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