STUDIO DEL BURLO SUL RUOLO DELL’ECOGRAFIA OSTEOARTICOLARE NELLA GESTIONE DELL’ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE E DELLA TENOSINOVITE

Il lavoro ultradecennale di ricerca ha analizzato la prevalenza di tenosinoviti della caviglia nei pazienti con artrite idiopatica. Del gruppo di ricerca del Burlo ha fatto parte la dottoressa Serena Pastore

Dottoressa Pastore, cos’è la Artrite Idiopatica Giovanile?

L’Artrite Idiopatica Giovanile (Aig), un’artrite ad almeno un’articolazione che persiste per un minimo di sei settimane in un paziente di età inferiore ai 16 anni senza altra causa nota. In alcuni pazienti si evidenzia anche una tenosinovite, la cui forma più comune è quella alla caviglia.

Che cos’è la tenosivite e come la si distingue dalla sinovite?

La tenosinovite è una delle manifestazioni della Aig e può essere sospettata in presenza di dolore, tumefazione o dolorabilità a carico delle inserzioni tendinee. La tenosinovite può essere clinicamente difficilmente distinguibile da una sinovite, soprattutto nei bambini più piccoli con coinvolgimento della caviglia. Il ruolo dell’ecografia osteoarticolare nella gestione dell’Aig è controverso e il suo utilizzo nella diagnosi e nel follow-up è ancora dibattuto, così come il suo ruolo nel guidare le scelte terapeutiche. Tuttavia, l’ecografia sembra essere molto utile nella diagnosi differenziale tra sinovite, tenosinovite o edema dei tessuti molli.
L’infiammazione del tendine è spesso associata alla sinovite di una o più articolazioni adiacenti ed è stata riportata nel 71% dei pazienti con artrite della caviglia. In questi casi la sola valutazione clinica può essere ingannevole e insufficiente per riconoscere e trattare adeguatamente la tenosinovite. Per quello che sappiamo, al meglio delle nostre conoscenze, esiste un numero limitato di articoli in letteratura riguardante la diagnosi, la gestione clinica e le opzioni terapeutiche per la tenosinovite nei bambini.

Come si è svolta la vostra ricerca?

Abbiamo condotto uno studio trasversale osservazionale di un gruppo di pazienti con Aig seguiti presso il Servizio di Reumatologia Pediatrica dell’Irccs Materno Infantile “Burlo Garofolo” di Trieste che ha presentato una tumefazione della caviglia durante un periodo di follow-up dal 1 di gennaio 2003 al 31 di dicembre 2019. Sono stati arruolati unicamente pazienti che avevano eseguito un’ecografia osteoarticolare e abbiamo selezionato coloro che avevano ricevuto una diagnosi ecografica di tenosinovite. Per ciascun paziente sono stati raccolti i dati sugli aspetti demografici, le caratteristiche cliniche e le strategie terapeutiche durante il periodo di follow-up.
Le immagini ecografiche sono state revisionate dal dottor Alen Zabotti, reumatologo presso la Clinica Reumatologica dell’ospedale “S. Maria della Misericordia" di Udine.

Quali erano gli obiettivi del vostro studio?

Il primo obiettivo del nostro studio era quello di definire la prevalenza delle tenosinoviti della caviglia nei pazienti con Aig e tumefazione della caviglia.
L’obiettivo secondario era quello di descrivere le caratteristiche cliniche dei pazienti con tenosinovite e di analizzare la risposta al trattamento.

Quanti pazienti sono stati oggetto della ricerca e con quali risultati?

Sono state esaminate 56 caviglie tumefatte di 48 pazienti mediante valutazione clinica ed ecografica: 22 caviglie mostravano segni ecografici di sinovite (39%), 16 caviglie presentavano sia segni di sinovite che di tenosinovite (28%), 14 caviglie presentavano solo segni di tenosinovite (25%). Complessivamente 27 pazienti (56%) hanno presentato una tenosinovite di una o entrambe le caviglie durante il corso della malattia.
Oltre alla tumefazione, sono stati riportati anche dolore e limitazione della mobilità, rispettivamente in 5 e 8 dei pazienti affetti da tenosinovite.  20 pazienti su 27 (74%) presentavano una malattia attiva ma solo 14 (51%) avevano un’artrite della caviglia in concomitanza. Il tibiale posteriore è risultato essere il tendine più colpito, riportato su 21 caviglie su 54, seguito dal tendine flessore lungo delle dita.

Che tipo di cure hanno ricevuto i diversi pazienti che presentavano una malattia attiva e con quali risultati?

Dal punto di vista terapeutico 26 pazienti (96%) hanno sperimentato il trattamento con metotressato durante il corso della malattia tendinea, 7 di questi (26%) hanno ottenuto la remissione clinica e radiologica senza l’aggiunta di altre terapie. 17 su 27 (63%) erano pazienti trattati con un farmaco biologico per la malattia tendinea (cioè un farmaco costituito con tecniche di biotecnologie per cui assomiglia a molecole prodotte normalmente dall’organismo tipo gli anticorpi e va neutralizzare uno specifico mediatore dell’infiammazione): 15 (88%) hanno ottenuto la remissione, di cui 11 (73%) erano in terapia combinata con metotressato. Tra coloro che hanno risposto alla terapia combinata, la maggior parte avevano una Artrite Idiopatica Giovanile oligo-estesa (cioè in cui l’infiammazione dopo i primi sei mesi di malattia interessa cinque o più articolazioni) o poliarticolare (rispettivamente 4 e 3 pazienti) e 9 su 11 avevano una malattia articolare attiva oltre alla tenosinovite. I pazienti che hanno ottenuto la remissione della malattia col solo utilizzo del farmaco biologico avevano la diagnosi di Aig oligo-estesa o poliarticolare (rispettivamente uno e 2 pazienti) e in precedenza non avevano risposto al metotressato. Solo sei pazienti sono stati sottoposti ad infiltrazione cortisonica peritendinea e la metà di loro ha raggiunto la remissione della malattia dopo il trattamento.

Quali sono, nel complesso, le vostre conclusioni?

In conclusione, nella nostra esperienza, la tenosinovite è stata riscontrata in più del 50% dei pazienti con tumefazione alla caviglia e 50% di questi pazienti non hanno mostrato segni ecografici di una sinovite concomitante nella stessa sede. In tutto, 25% dei pazienti con tumefazione della caviglia presentavano una tenosinovite isolata del piede o della caviglia. Poiché il gonfiore è un segno clinico comune sia nell’artrite che nella tenosinovite, l’ecografia ha un ruolo cruciale nell’identificazione della tenosinovite e nel riconoscimento dei tendini coinvolti. La presenza di tumefazione della caviglia può essere interpretata come un segno di artrite basandosi solo sull’esame obiettivo, e trattata con artrocentesi con scarso beneficio nei pazienti con tenosinovite. Inoltre, una mancata diagnosi di tenosinovite potrebbe portare a un’errata diagnosi o classificazione di Aig. Per tutte queste ragioni, l’ecografia osteoarticolare dovrebbe essere utilizzata di routine per verificare la presenza di sinovite o di tenosinovite, e distinguere le due condizioni nei pazienti con Aig.

Il ruolo dell’ecografia osteoarticolare è, dunque, fondamentale?

Certo. Negli ultimi anni l’utilizzo dell’ecografia da parte del reumatologo pediatra è diventato fondamentale. L’ecografia consente di avere dei dati aggiuntivi rispetto all’esame obiettivo, dati che vengono acquisiti immediatamente e che spesso consentono di ottimizzare le scelte terapeutiche. Oltre a questo, ci sono ormai molte pubblicazioni scientifiche che dimostrino come l’artrocentesi eco-guidata permetta di essere certi di infiltrare l’articolazione nel modo corretto e iniettare la sostanza terapeutica nella giusta sede, ottenendo dunque un risultato migliore e più duraturo.
I pazienti con Artrite Idiopatica Giovanile dovrebbero per tutti questi motivi esser seguiti da un reumatologo pediatra espressamente formato in ecografia osteoarticolare, esame tecnicamente di formazione radiologica ma che ha potenzialità diverse nelle mani del clinico pediatra.
Questo è particolarmente importante nei bambini che hanno strutture osteo-cartilaginee in evoluzione.

Dott.ssa Serena Pastore