Che cos’è l’ecografia ginecologica?
L’ecografia è un esame indolore, poco invasivo e poco dispendioso in termini di tempo e denaro. Grazie all’utilizzo di sonde a elevata frequenza, è possibile avere una visione di insieme non solo dell’utero e delle ovaie, ma anche di tutto il settore addominale che, oltre all’apparato ginecologico femminile, ospita intestino, vescica e ureteri. I vantaggi di tale metodica hanno spinto, negli ultimi vent’anni, alcuni gruppi di lavoro scientifici, europei e internazionali di cui il Burlo fa parte, ad approfondire l’attività di studio nell’ambito ecografico, raggiungendo elevati livelli di diagnosi.
Quando si parla, nello specifico, di ecografia ginecologica di secondo livello?
Si parla di ecografia ginecologica di secondo livello quando l’expertise (ovvero la competenza, ndr) di un operatore dedicato, raggiunta dopo training teorico e pratico in centri di eccellenza, permette di comprendere con un’accuratezza molto alta la patologia che sottende alla richiesta di diagnosi. Spesso viene effettuata dopo un’ecografia di primo livello per un approfondimento di tipo diagnostico. Pertanto, nell’ambito di condizioni patologiche complesse da diagnosticare – come accade per il campo oncologico e dell’endometriosi, ma anche per la definizione della natura di una cisti ovarica o di una formazione uterina – si può raggiungere un’elevata accuratezza, talora comparabile con metodiche più complesse quali Tac o Risonanza Magnetica, ma con costi inferiori.
Quali vantaggi ha portato l’ecografia di secondo livello?
La conoscenza dell’anatomia ecografica e l’approfondimento culturale di tipo scientifico hanno portato al raggiungimento di un buon livello di diagnosi nell’ambito di tutte le patologie ginecologiche, ma in particolare per l’ovaio. Gli studi del gruppo internazionale di ricerca Iota (International Ovarian Tumor Analysis – Analisi internazionale dei tumori ovarici), che si sono susseguiti dalla fine degli anni ’90 e ai quali partecipo per conto del Burlo dal 2013, hanno ottenuto risultati davvero determinanti per la buona pratica clinica: la sensibilità dell’ecografia di secondo livello nel differenziare benignità e malignità di una cisti ovarica sospetta, nelle mani di un operatore esperto, supera il 90%.
Pertanto, tra le varie opzioni terapeutiche, risulta possibile un approccio conservativo nel 70-80% dei casi, monitorando la formazione nel tempo, senza bisogno di ricorrere a un intervento chirurgico. Grazie ai risultati preliminari dello studio ecografico multicentrico Iota 5, tuttora in corso, pubblicato nel 2019 sull’autorevole rivista “The Lancet Oncology”, è stato possibile confermare la validità dell’approccio conservativo ecografico. L’atteggiamento di attesa per le neoformazioni classificate come benigne da un operatore esperto, non ha presentato conseguenze negative, né complicanze che si temevano come rottura, torsione e degenerazione maligna delle cisti. Viceversa, se la lettura della cisti secondo i dettami dello Iota evidenzia la presenza anche di un minimo sospetto, o se il quadro clinico della paziente lo impone, l’iter consigliato prevede necessariamente la chirurgia. In tal caso l’ecografia di secondo livello è importante per una valutazione pre-operatoria, per offrire al chirurgo le informazioni di cui necessita, e alla paziente per illustrare correttamente il suo quadro clinico e l’iter chirurgico più adeguato.
Ci sono altre patologie, oltre a quelle ovariche, per cui risulta determinante l’ecografia ginecologica di secondo livello?
Un’altra condizione per la quale l’ecografia di secondo livello si è rilevata determinante è la patologia endometriosica. L’ecografia di secondo livello è riconosciuta come primo step nell’imaging (insieme delle tecniche radiodiagnostiche, ndr) sia per diagnosticare l’endometriosi, sia per stabilirne la stadiazione e l’estensione. Questo ha un notevole valore ai fini della diagnosi di questa subdola malattia evolutiva, per la quale tutt’oggi si riportano ritardi diagnostici di circa 7 anni, e del suo monitoraggio nel tempo. Lo studio multicentrico internazionale Idea (International Deep Endometriosis Analysis - Analisi internazionale dell'endometriosi profonda), nel quale rappresento il Burlo, valuta la sensibilità diagnostica dell’ecografia nelle mani di un operatore esperto nelle diverse sedi pelviche e addominali di patologia, e verrà proposto a breve come “studio pilota” alla comunità ecografica scientifica internazionale.
Quanto è importante la competenza dell’operatore per fare diagnosi corrette?
Erroneamente si pensa basti un ecografo di alta fascia per fare una buona analisi e una diagnosi attendibile, ma in realtà l'expertise dell'operatore ha un enorme significato: bisogna essere aggiornati sui risultati degli studi più recenti, sulla base dei quali vengono redatte le linee guida, in costante evoluzione. L'ecografo può fornire un'immagine eccellente, ma bisogna saperla leggere per refertare in maniera corretta.
L'ecografia ginecologica è una metodica molto diffusa che, ormai sempre più spesso, affianca la consueta visita ginecologica. Tuttavia, le società scientifiche acclamano da anni la necessità di una formazione specifica nell'ambito della scuola di specialità di ginecologia e ostetricia. È fondamentale, anche per quanto riguarda il primo livello, che vi sia una preparazione, quantomeno basilare, sia dal punto di vista teorico, sia pratico, con un operatore esperto che possa predisporre e monitorare un training approfondito.
L’intelligenza artificiale aiuta gli operatori nella diagnosi ecografica di patologie ginecologiche?
È quello che ci auspichiamo di raggiungere a breve. Abbiamo partecipato, insieme a 12 centri europei, allo studio promosso dal Karolinska Institutet per l’analisi computerizzata di immagini ecografiche, usando reti neurali profonde per discriminare i tumori ovarici benigni da quelli maligni e confrontarne l'accuratezza diagnostica con la valutazione soggettiva di un esperto in ecografia. I risultati interni ottenuti nel centro svedese sono molto promettenti. Ora è in corso la validazione esterna di cui si stanno verificando gli esiti.
L’intelligenza artificiale si sostituirà agli operatori?
Siamo ancora in una fase di studio e per adesso l’intelligenza artificiale non è utilizzata nella pratica quotidiana con le pazienti, ma l’obiettivo è sicuramente quello di servirsene, in futuro, per facilitare la diagnosi. Che l’intelligenza artificiale si sostituisca totalmente agli operatori esperti è piuttosto difficile, ma ci auguriamo che aiuti soprattutto gli operatori meno esperti, che non sono espressamente dedicati all’ecografia; anche gli operatori debitamente formati potrebbero essere supportati nella caratterizzazione di circa quel 10% di neoformazioni per le quali la diagnosi è ancora incerta.
Sono in atto ulteriori studi per migliorare la diagnosi delle patologie ginecologiche?
Nell'ambito del gruppo italiano Mito (Multicentre Italian Trials in Ovarian Cancer and Gynecological Malignancy – Sperimentazioni italiane multicentriche nel cancro ovarico e nella malignità ginecologica) studieremo la possibilità di differenziare tumori uterini, distinguendo tra benigni e maligni, e di alcune tipologie di cancro ovarico, applicando all’ecografia una tecnica chiamata radiomica. In questo modo le immagini ecografiche vengono lette da sofisticati algoritmi che sono in grado di rilevare differenti peculiarità oggettive che l’occhio umano non è in grado di cogliere. I dati potrebbero fornire informazioni sui sottostanti fenomeni pato-fisiologici, inaccessibili alla semplice analisi visiva. Inoltre, tramite la radiogenomica, è possibile mettere in relazione i dati ottenuti con la radiomica con i dati genomici del tumore che, come ormai noto, presenta specifiche mutazioni geniche. Tale approccio costituirà un ulteriore elemento fondamentale per personalizzare al meglio l’iter terapeutico di ogni caso clinico.
Dottoressa Francesca Buonomo, responsabile dell’Ecografia Ginecologica dell’Irccs materno-infantile Burlo Garofolo di Trieste
Ecografo di alta fascia in uso presso l’ecografia di II livello del Burlo Garofolo di Trieste