PERCORSI DI CURA E NUOVE TERAPIE NELLA SCLEROSI MULTIPLA IN ETÀ PEDIATRICA
Il 30 maggio scorso si è celebrata la Giornata mondiale della Sclerosi Multipla, la dottoressa Maria Elisa Morelli e il dottor Marco Carrozzi del Burlo hanno risposto ad alcune domande sulla malattia in età evolutiva
Cos’è la sclerosi multipla e quali sono le cause?
La sclerosi multipla è una patologia del sistema nervoso centrale (composto da cervello e midollo spinale). La sclerosi multipla è tipicamente una malattia dell’età adulta, tuttavia fino a 1/10 casi può esordire in età evolutiva ed il numero di diagnosi di sclerosi multipla in età pediatrica è aumentato negli ultimi anni. Il rischio di insorgenza della malattia varia in base a fattori ambientali e a fattori genetici che possono interagire tra loro fin dal momento della nascita.
Perché viene la sclerosi multipla?
Il sistema immunitario ha diversi compiti, tra cui combattere le infezioni, prevenire lo sviluppo di tumori e fornire aiuto durante la riparazione dei tessuti. Nei pazienti che sviluppano malattie autoimmuni, come nel caso della sclerosi multipla il sistema immunitario attacca erroneamente l’organismo (o parti dell’organismo in questo caso la sostanza bianca del sistema nervoso centrale) determinando un danno infiammatorio e degenerativo.
Come si manifesta la sclerosi multipla e in cosa differisce la malattia tra bambini, adolescenti e adulti?
I sintomi di Sclerosi Multipla possono consistere, come negli adulti, in sintomi deficitari localizzati (es. perdita della vista in un occhio, visione doppia, perdita della sensibilità o della forza in uno o più arti, perdita di coordinazione o equilibrio, disturbi nella minzione o evacuazione). Nei bambini e gli adolescenti la sclerosi multipla può però essere più aggressiva perché l’attività infiammatoria è più intensa (il sistema immunitario è ancora in via di sviluppo) ma vi è maggior potenziale di guarigione, se trattata tempestivamente, perché anche il sistema nervoso centrale è in via di sviluppo).
Il Percorso Diagnostico, Terapeutico e Assistenziale per i pazienti con sclerosi multipla in età evolutiva
Con la delibera n. 11 del 12.01.2018 la regione Friuli Venezia Giulia ha definito il Percorso Diagnostico, Terapeutico e Assistenziale per i pazienti con sclerosi multipla. In questo documento la Struttura Complessa di Neuropsichiatria infantile dell’Irccs materno-infantile Burlo Garofolo di Trieste, inserita nel Dipartimento di Pediatria, è l’unico centro di riferimento regionale per la Sclerosi Multipla in età evolutiva, in quanto attraverso la presenza di professionisti esperti (neurologi e psicologi dell’età evolutiva, neuropsichiatri infantili, tecnici di neurofisiopatologia pediatrica, infermieri pediatrici) viene assicurata la presa in carico di questi pazienti attraverso l’utilizzo dei criteri diagnostici e terapeutici più aggiornati.
La Struttura Complessa di Neuropsichiatria infantile dell’Irccs Burlo Garofolo di Trieste è l’unico centro abilitato alla prescrizione di Farmaci sottoposti a monitoraggio Aifa e farmaci con Nota Aifa e/o Piano Terapeutico con indicazioni pediatriche. Inoltre, essendo l’Irrcs Burlo Garofolo un policlinico pediatrico, sono presenti altre Strutture specialistiche (neuroradiologia, pediatria, endocrinologia pediatrica, gastroenterologia, ginecologia, oculistica, otorinolaringoiatria ed audiologia) che permettono una gestione multidisciplinare ed integrata delle problematiche connesse a questa condizione clinica.
E dopo la diagnosi?
I ragazzi con sclerosi multipla seguiti al Burlo si incontrano nell’Associazione Italiana Sclerosi Multipla (Aism).
La Struttura di Neuropsichiatria infantile del Burlo collabora inoltre con la sezione territoriale di Trieste dell’Aism al fine di favorirne il collegamento con i pazienti e le loro famiglie per fornire risorse, istruzione e supporto continuo. A tal proposito è stato avviato da poco una proposta di attività di gruppo coordinato dalla presidenza della sezione di Trieste dell’Aism dedicato all’età adolescente. Condividere esperienze e progettare attività in comune può permettere agli adolescenti di vivere questa condizione in una dimensione più sociale attenuando così gli effetti psicologici negativi per migliorare la loro capacità di resistenza e di reazione.
Come si cura la sclerosi multipla?
Una volta che l’attacco acuto è stato trattato efficacemente con il trattamento cortisonico ad alte dosi, è raccomandato il rapido avvio di una terapia preventiva immunomodulante ovvero immunosoppressiva (nella letteratura anglosassone disease modifying therapy ossia terapia modificante la malattia). Questo tipo di intervento farmacologico, meglio se precoce, protegge il cervello ed il midollo spinale dal ripetersi degli attacchi contro la sostanza bianca. Evitare il ripetersi degli attacchi ritarda l'accumulo delle lesioni che alla lunga diventano responsabili di disabilità con aumento del rischio di mortalità precoce.
Per l’età adulta attualmente sono approvati negli Stati Uniti, nell'Unione Europea e quindi in Italia 15 diversi farmaci immunomodulanti o immunosoppressori come terapie preventive nella sclerosi multipla . Pochi di questi farmaci sono attualmente approvati per l’età evolutiva
Quali farmaci sono oggi disponibili per bambini e adolescenti con sclerosi multipla?
Ad oggi quasi tutti i farmaci utilizzabili in adulti affetti da sclerosi multipla non sono stati ancora approvati per il trattamento di pazienti pediatrici negli Stati Uniti o in Unione Europea, poiché non sono stati completati studi farmacologici di fase 3 in questa fascia d’età. Gli studi di fase 3 servono a determinare quanto è efficace il farmaco, se ha qualche beneficio in più rispetto a farmaci simili già in commercio e qual è il rapporto tra rischio e beneficio.
Fino al 2021 per bambini e adolescenti affetti da sclerosi multipla attualmente vi è un'approvazione limitata a due classi di farmaci di prima linea iniettivi sottocute (beta-interferoni, glatiramer acetato). Tuttavia, in età evolutiva la modalità di somministrazione iniettiva può influenzare in maniera negativa la tollerabilità del trattamento riducendo quindi il grado di collaborazione alla prescrizione medica (“compliance” in inglese). Se le prescrizioni non vengono seguite in maniera scrupolosa aumenta in maniera significativa il rischio di progressione della malattia.
Nel 2020, grazie dello studio di fase 3 “Paradigms”, il fingolimod, che può essere somministrato per bocca, è stato il primo farmaco approvato negli Stati Uniti, in Europa e dunque in Italia per l’utilizzo in pazienti pediatrici affetti da sclerosi multipla. Tuttavia, il fingolimod è attualmente approvato in Italia solo come farmaco di seconda linea, non utilizzabile dunque all’esordio di malattia se non in caso di esordio con ricadute ravvicinate.
La teriflunomide, nel 2021 a seguito dello studio di fase 3 “Terkids”, è stata approvata in Unione Europea e in Italia come farmaco di prima linea che può essere somministrato per via orale.
Perché questi farmaci sono importanti?
Nel maggio 2020 è stata pubblicata una revisione dei dati di letteratura relativi all’età pediatrica sulla rivista Annals of Neurology (Krysko KM et al.; US Network of Pediatric MS Centers. Real-World Effectiveness of Initial Disease-Modifying Therapies in Pediatric Multiple Sclerosis. Ann Neurol. 2020 Jul;88(1):42-55. doi: 10.1002/ana.25737. Epub 2020 May 14. PMID: 32267005). In questo articolo viene documentato come il trattamento iniziale con le nuove terapie modificanti la malattia (fingolimod, dimetilfumarato, teriflunomide, natalizumab, rituximab, ocrelizumab, alemtuzumab) è associato a un migliore controllo della malattia rispetto ai più “vecchi” farmaci iniettabili. Grazie a questo studio ed alle nuove normative relative all’introduzione di nuovi farmaci in età pediatrica, negli ultimi anni sono stati avviati numerosi studi clinici di fase 3 esclusivamente in pazienti pediatrici affetti da sclerosi multpila che stanno fornendo e forniranno nei prossimi anni importanti informazioni sull'efficacia e la sicurezza dei farmaci preventivi già approvati e utilizzati nei pazienti di età adulta.
Quali farmaci sono attesi nei prossimi anni per bambini e adolescenti con Sclerosi Multipla?
Nel 2022 sono attesi i primi risultati di uno studio randomizzato controllato di fase 3 per valutare l’efficacia e la sicurezza del dimetilfumarato, ulteriore farmaco orale di possibile prima linea.
Nel 2022 sono inoltre attesi i primi risultati di uno studio di fase 2 (Operetta 1) volto a valutare la sicurezza, la tollerabilità, le caratteristiche farmacologiche e il dosaggio più adeguato del farmaco monoclonale ocrelizumab. È inoltre in corso un ulteriore studio di fase 3 (Neos) volto a valutare l’efficacia e la sicurezza dei farmaci di altri due farmaci di seconda-terza linea. Uno è un farmaco monoclonale che si chiama ofatumumab l’altro è il siponimod. I primi risultati sono attesi nel 2026.
In conclusione, si annuncia un decennio che sarà decisivo per la SM in età pediatrica, in quanto:
- l’attenzione verso l’esordio di questa malattia in bambini e adolescenti è aumentata;
- l’adeguamento dei percorsi diagnostici e di cura in questa fascia d’età è in evoluzione;
- dal 2020 i nuovi farmaci, che si sono dimostrati più efficaci nel controllo della malattia rispetto ai vecchi farmaci iniettivi, stanno gradualmente ricevendo l’indicazione all’utilizzo anche in pazienti pediatrici affetti da sclerosi multipla; fingolimod (farmaco orale di seconda linea) ha ricevuto l’approvazione nel 2020 e teriflunomide (farmaco orale di prima linea) nel 2021;
- è atteso nei prossimi anni l’arrivo di altri farmaci, già utilizzati nei pazienti adulti, per combattere questa malattia anche in età pediatrica, come il dimetilfumarato, l’ocrelizumab, l’ofatumumab e il siponimod.
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