14 domande e risposte sulla Sclerosi Multipla in età evolutiva.

1. La sclerosi multipla può manifestarsi in soggetti in età pediatrica?
Sebbene rara, la sclerosi multipla (SM) può esordire anche in età evolutiva. Infatti, fra il 2 ed il 5% dei pazienti ha meno di 18 anni di età. In circa l'1% dei pazienti la SM insorge prima dei 10 anni e fino al 10% dei pazienti potrebbe aver manifestato i primi sintomi prima dei 18 anni.1
La SM colpisce soprattutto soggetti di sesso femminile. Fino ai 6 anni, però, la prevalenza è ugualmente distribuita fra i due sessi, dai 12 anni inizia ad essere prevalente nel sesso femminile.

2. Vi sono fattori di rischio specifici per l’età pediatrica?
I fattori di rischio al momento noti sono gli stessi fattori di rischio genetici, infettivi, ambientali dell’età adulta. Possibili fattori di rischio sono componenti genetiche (es. complesso maggiore di istocompatibilità HLA DRB1*1501), virali (es. virus di Epstein-Barr) o cliniche, come una pregressa sindrome clinicamente isolata (cosiddetta CIS) del sistema nervoso centrale (SNC) (vedi oltre).2

3. Quali sono le problematiche connesse all’età pediatrica?
Le problematiche in questa fascia di età sono molteplici e sono strettamente connesse alle fasi evolutive dell’infanzia e dell’adolescenza durante le quali si manifesta la malattia.3 In questa fascia di età, caratterizzata da un esuberante sviluppo cognitivo ed emotivo, la presa in carico (“care” and “cure”) deve coinvolgere, oltre al nucleo familiare, anche la scuola ed il contesto sociale. È necessario infatti prevenire e/o curare possibili ripercussioni sull’armonico sviluppo psicofisico e sulle capacità di adattamento psicosociale causate dalle problematiche psicologiche, neurologiche, neuropsicologiche e sociali determinate dalla condizione di malattia.
La presenza di tali problematiche, a partire dalla comunicazione della diagnosi, rende quindi necessaria una gestione multidisciplinare con equipe multiprofessionali dedicate all’età evolutiva. L’equipe multiprofessionale dovrebbe comprendere il pediatra di famiglia/medico di medicina generale, il neuropsichiatra infantile o neurologo pediatra, personale infermieristico addestrato, il neuropsicologo, il fisiatra, il fisioterapista, il logopedista, l’assistente sociale ed il personale del distretto Socio-Sanitario. In altri termini, trattandosi di una patologia cronica, il raccordo fra Ospedale e Territorio è fondamentale per garantire percorsi e di cura e di vita strettamente integrati ed articolati che non si limitino all’età evolutiva. Un punto particolarmente critico può essere infatti il passaggio fra l’età infantile e quella adulta.

4. Ma che cos’è la sclerosi multipla?
La SM è una malattia demielinizzante infiammatoria del SNC.4 Il SNC comprende il cervello ed il midollo spinale. Il termine “demielinizzante” deriva dal fatto che il processo infiammatorio colpisce una componente specifica del SNC, chiamata mielina. La mielina è prodotta da cellule specializzate (gli oligodendrociti) ed avvolge come una guaina il prolungamento della cellula cerebrale (assone) e garantisce che la conduzione dei segnali (potenziali d’azione) sia rapida ed efficiente. L’assone è infatti la “strada” attraverso cui il neurone invia segnali alle altre cellule del SNC e alle cellule della periferia, come per esempio i muscoli. Le fibre mielinizzate più veloci conducono ad una velocità compresa fra 80 e 120 m/sec !. Una lesione della mielina provoca quindi una mancata o ritardata trasmissione dei segnali.

5. Perché la sclerosi multipla si chiama così?
Perché il processo di malattia può colpire diverse zone (multipla) del SNC (contemporaneamente o in tempi diversi) ed alla lunga la mielina viene sostituita da tessuto cicatriziale (sclerosi).

6. A che cosa è dovuta?
Si tratta di una malattia autoimmune. In altre parole, per motivi al momento non completamente noti, il sistema immunitario, che di solito ci difende dalle infezioni, si “sbaglia” ed attacca un componente dell’organismo, in questo caso la mielina.

7. Come di manifesta la SM?
Con segni di malfunzionamento del SNC dovuti alla difettosa trasmissione dei segnali. Ad esempio, se viene colpita la zona responsabile del movimento sarà presente un deficit motorio (monoparesi, emiparesi ecc). Se viene colpita una zona deputata alla visione, sarà presente un deficit visivo, e così via.5

8. La SM è l’unica malattia infiammatoria demielinizzante del sistema nervoso centrale?
No. Se conoscono altre, come “l’encefalomielite acuta disseminata” (nota anche come ADEM, Acute Disseminated EncephaloMyelitis) ed il cosiddetto “spettro della neuromielite ottica”, che hanno cause e terapie diverse.6 . Diverso discorso invece per la “sindrome clinicamente isolata” (in inglese CIS: clinically isolated syndrome). Si tratta di un evento acuto demielinizzante che può appunto rimanere isolato ma che però rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo successivo della SM. Sono in corso studi clinici ed epidemiologici per identificare criteri che permettano di capire se questo episodio di malattia rappresenta l’esordio di SM in modo da poter iniziare tempestivamente i trattamenti immunomodulanti (vedi oltre).

9. Come si diagnostica la SM?
I criteri diagnostici sono definiti e condivisi. Sono criteri clinici (deficit neurologici), neuroradiologici specifici, individuati mediante la risonanza magnetica nucleare (RMN) dell’encefalo e del midollo spinale, e bioumorali (analisi del liquido cerebrospinale raccolto mediante puntura lombare).7

10. Come si cura la SM?
La cura dell’episodio acuto prevede l’utilizzo del cortisone ad alte dosi somministrato per via endovenosa. La fase successiva prevede l’utilizzo di farmaci che tengano sotto controllo l’infiammazione mediata dal sistema immunitario, perché come abbiamo visto gli episodi infiammatori di malattia tendono a ripresentarsi nel tempo.8 Dopo il trattamento della fase acuta attualmente si utilizza il cosiddetto “trattamento modificante il decorso” (in inglese DMT, Disease Modifying Treatment). Il DMT ha l’obiettivo di prevenire le ricadute e la progressione della malattia. I DMT sono farmaci immunomodulanti oppure immunoppressori. Tali farmaci vengono ancora suddivisi in farmaci di prima e di seconda linea. In questi ultimi anni sono stati autorizzati per l’uso clinico numerosi e innovativi farmaci il cui utilizzo è autorizzato per l’età adulta. Per l’età evolutiva attualmente sono autorizzati come farmaci di prima linea l’interferone beta ed il glatiramer acetato, come farmaco di seconda linea il fingolimod. Sempre nell’ambito dei farmaci di seconda linea, in situazioni cliniche caratterizzate da alta aggressività di malattia può essere utilizzato l’anticorpo monoclonale natalizumab, il cui utilizzo è autorizzato dall’età di 12 anni. In caso di scarsa risposta ai farmaci di cui sopra, si possono utilizzare altri farmaci ma in regime cosiddetto “off -label” (letteralmente "al di fuori dell'etichetta"), con cui si intende l’utilizzo nella pratica clinica di farmaci già registrati ma usati in maniera non conforme a quanto previsto dalla scheda tecnica del prodotto autorizzato dalle autorità di farmacovigilanza sanitaria. In questo caso, solitamente, la condizione “off label” è determinata dall’età, in quanto questi farmaci sono autorizzati solo per l’età adulta.9

11. Quando si deve iniziare il trattamento immunomodulante?
Vi è accordo in letteratura che il trattamento immunomodulante, anche e soprattutto in età evolutiva, debba essere iniziato prima possibile.

12. La SM guarisce?
La SM è una malattia cronica, e spesso in età evolutiva può essere molto attiva ma i recuperi sono più completi di quanto non accada nell’età adulta. Grazie però ai trattamenti ed ai costanti progressi della ricerca, i soggetti con SM possono mantenere una buona qualità di vita con un’aspettativa non distante da chi non riceve questa diagnosi.

13. Chi fa diagnosi di SM? Chi cura la SM in età pediatrica?
In questa fascia di età la diagnosi e la terapia vengono gestite da specialisti dell’età evolutiva come i neuropsichiatri infantili ed i neurologi pediatri. Presso l’IRCCS “Burlo Garofolo” è presente la SC di Neuropsichiatria Infantile inserita nel Dipartimento di Pediatria dove è presente un’equipe formata da specialisti neuropsichiatri infantili, psicologi e tecnici di neurofisiopatologia (per il monitoraggio dell’evoluzione della malattia con i potenziali evocati). La presenza di più specialisti garantisce la multiprofessionalità necessaria ai momenti più delicati, come la comunicazione della diagnosi, la gestione delle terapie, il follow up (neurologico, psicologico e neuropsicologico) e le eventuali complicanze della malattia.
Nel Dipartimento di Pediatria e nell’Istituto sono inoltre presenti tutte le specialità mediche e chirurgiche pediatriche, oltre alla RMN, per la diagnosi ed il successivo follow-up.

14. Dove posso trovare materiale per approfondire l’argomento?
La Regione Friuli Venezia Giulia ha convocato nel 2018 un tavolo di lavoro fra specialisti, a cui hanno partecipato anche gli specialisti della SC di Neuropsichiatria Infantile dell’IRCCS Burlo Garofolo, che ha redatto un documento dal titolo “Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per le persone con sclerosi” che è poi stato oggetto di Delibera (DGR 11 del 12 gennaio 2018, reperibile al sito http://mtom.regione.fvg.it/storage//2018_11/Allegato%201%20alla%20Delibera%2011-2018.pdf). Una parte di questo documento è dedicato all’età evolutiva. Sono anche presenti i riferimenti di legge relativi alla tutela ed ai diritti delle persone con questa condizione.
Un altro documento dedicato specificamente all’età evolutiva e molto particolareggiato è stato redatto nel 2016 e si intitola “Orientamenti per il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) della SM pediatrica e altre malattie demielinizzanti acquisite del sistema nervoso centrale del bambino/adolescente” (reperibile al sito https://www.aism.it/sites/default/files/sclerosi-multipla-pediatrica-diagnosi-trattamento.pdf). Il documento è stato redatto dall’Associazione Italiana SM (AISM) e dalla Fondazione Italiana SM (FISM), con la collaborazione dell’Italian Pediatric Multiple Sclerosis Network (IPedMS Network) e dell’Osservatorio AISM Diritti e Servizi Il documento è stato poi approvato dalla Società Italiana di Neurologia (SIN), dalla Società Italiana di Neurologia Pediatrica (SINP), dalla Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA) e dalla Società Italiana di Pediatria (SIP).

A cura di Marco Carrozzi e Maria Elisa Morelli- SC di Neuropsichiatria Infantile

Per saperne di più:

Bibliografia
1. Waubant, E. et al. Environmental and genetic factors in pediatric inflammatory demyelinating diseases. Neurology 87, S20–S27 (2016).
2. Alroughani, R. & Boyko, A. Pediatric multiple sclerosis: A review. BMC Neurol. 18, (2018).
3. Krupp, L. B., Rintell, D., Charvet, L. E., Milazzo, M. & Wassmer, E. Pediatric multiple sclerosis: Perspectives from adolescents and their families. Neurology 87, S4–S7 (2016).
4. Bar-Or, A. et al. Immunopathophysiology of pediatric CNS inflammatory demyelinating diseases. Neurology 87, S12–S19 (2016).
5. Waldman, A. et al. Pediatric multiple sclerosis Clinical features and outcome. Neurology 87, S74–S81 (2016).
6. Rostasy, K., Bajer-Kornek, B., Venkateswaran, S., Hemingway, C. & Tardieu, M. Differential diagnosis and evaluation in pediatric inflammatory demyelinating disorders. Neurology 87, S28–S37 (2016).
7. Tardieu, M., Banwell, B., Wolinsky, J. S., Pohl, D. & Krupp, L. B. Consensus definitions for pediatric MS and other demyelinating disorders in childhood. Neurology 87, S8–S11 (2016).
8. Ghezzi, A. et al. Pediatric multiple sclerosis: Conventional first-line treatment and general management. Neurology 87, S97–S102 (2016).
9. Chitnis, T. et al. Pediatric multiple sclerosis: Escalation and emerging treatments. Neurology 87, S103–S109 (2016).

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Venerdì, 29 Maggio, 2020

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