H. è una bimba di 2 anni e 8 mesi, di origine pakistana, con crescita staturo-ponderale <3° centile, lieve sfumatura itterica in assenza di prurito, steatorrea, epatomegalia ed importanti segni di rachitismo (rosario rachitico, valgismo AAII). Agli esami ematici si riscontra anemia (Hb 7.3 g/dl, MCV 62 fL), ipofosforemia (2.5 mg/dl) con calcio ai limiti inferiori della norma (8.5 mg/dl), fosfatasi alcalina e PTH elevati (FA 5250 U/L, PTH 170 pg/ml) e 25 OH D-Vitamina D3 ridotta (14.4 nmol/L).
E' inoltre presente una lieve ipertransaminasemia (AST 64 U/L, ALT 50 U/L, GGT 15 U/L) con modesta iperbilirubinemia (1.88 mg/dl, diretta 0.95 mg/dl). L'rx mostra polsi e metafisi distali di radio ed ulna allargate con deformazione a coppa come in un quadro di rachitismo (Fig.1).Pensiamo si tatti di una bambina malnutrita, che non ha eseguito la profilassi con vitamina D nel Paese d’Origine e che non ha un'alimentazione adeguata alla sua età (non mangia carne, i suoi pasti sono ancora caratterizzati dalla prevalenza di biberon di latte).
Avviamo pertanto terapia suppletiva con ferro, calcio e Vitamina D e decidiamo di ripetere gli esami ematici a distanza di due mesi. In questa occasione tuttavia riscontriamo un peggioramento del coinvolgimento epatico con iperbilirubinemia coniugata ed ipertransaminasemia lieve-moderata con GGT normali (AST 108 U/l, ALT 84 U/l, GGT 12 U/l, bilirubina totale 1.73 g/dl, bilirubina diretta 1.52 mg/dl) a cui si aggiunge un deficit coagulativo (INR 2.64, PTT 1.72). Dosiamo inoltre la vitamina A, che risulta nella norma, e la vitamina E che invece è ridotta (rispettivamente 0.520 μg/mL v.n 0.200 - 0.800 e 0.87 μg/mL v.n. 3.00 - 12.00).
Avviamo terapia con vitamine liposolubili (A,D,E,K) e pensiamo che, di fronte ad un quadro di colestasi moderata ma persistente con scarsa crescita e rachitismo, escluse cause ostruttive e metaboliche di colestasi (FC, deficit α1AT), le ipotesi diagnostiche ricadano sostanzialmente su due quadri: le colestasi intraepatiche familiari progressive (PFIC) tipo 1-2 o il deficit sintesi acidi biliari (DFSB). Dosiamo a questo punto i sali biliari plasmatici che risultano inferiori alla norma (1.3 mcmol/l, v.n. 2-10) e analizziamo le urine con Fast Atom Bombardment Mass Spectrometry (FAB-MS) di cui riportiamo il referto:” marcata elevazione nell’escrezione dei sali biliari solfati e glicosolfati coniugati di 3β7α diidrossi 5 colenoico acido e 3β7α12α triidrossi5 colenoico acido con assenza completa di acidi biliari primari”(Fig.2).
Questi reperti depongono per un deficit di sintesi dei sali biliari (3β idrossi ∆5C27 steroido DH deficit) che viene inoltre confermato dal riscontro di una nuova mutazione (c.1031A>G) del gene HSD3B7 all'analisi genetica. La bambina è stata pertanto posta in terapia con acido colico al dosaggio di 15 mg/kg/die.