La malattia celiaca può essere oggi considerata, a tutti gli effetti, come una malattia auto immune di tipo sistemico, scatenata dall’assunzione del glutine e predisposta dagli HLA DQ2 e DQ8. Non di rado il quadro clinico è prevalentemente (se non esclusivamente ) caratterizzato dai segni dell’interessamento extraintestinale della malattia ( anemia, osteopenia, infertilità, dermatite erpetiforme o altra autoimmunità d’organo, stanchezza cronica, bassa statura, etc) senza che sia evidente la classica sindrome da malassorbimento correlata alla enteropatia con atrofia dei villi che caratterizza classicamente la malattia. La presenza nel siero degli auto-anticorpi antitransglutaminasi è una caratteristica specifica della malattia e il loro dosaggio ha reso la conferma diagnostica molto più facile che in passato. Esistono peraltro diversi tipi di situazioni in cui il dubbio diagnostico è difficile da risolvere: per l’incompletezza del quadro clinico e di laboratorio o semplicemente perchè il paziente si trova in una condizione di aumentato rischio di sviluppare la malattia conclamata in assenza di ogni alterazione clinica o sierologica ( co-presenza di familiarità e/o di altra malattie autoimmune come la tiroidite o il diabete di tipo 1 e dei geni predisponenti). In questi casi ( stando anche alla larga sperimentazione eseguita presso l’IRCCS Burlo Garofolo ) può essere di grande aiuto una tecnica diagnostica ancora poco conosciuta e utilizzata: la ricerca dei depositi di anticorpi antitransglutaminasi a livello della mucosa intestinale.
1. Cosa sono e come si ricercano i depositi di anticorpi antitransglutaminasi
Nel soggetto celiaco gli anticorpi anti-transglutaminasi vengono prodotti in maniera dipendente dall’assunzione di glutine esclusivamente da parte dei linfociti residenti nella mucosa intestinale. La loro presenza nel siero ad alto titolo consente sostanzialmente la diagnosi della malattia ma può succedere che per tempi anche lunghi, in presenza o meno di segni clinici e istologici conclamati, questi anticorpi non siano presenti nel siero pur essendo la loro produzione (e quindi la malattia) già iniziata.
Non meraviglia quindi che un test capace di dimostrare la presenza di anticorpi anti-tTG depositati a livello della mucosa intestinale possa essere molto utile per la diagnosi di celiachia nei casi dubbi, in presenza o assenza di sintomatologia clinica conclamata.
Questi anticorpi, nella loro forma di depositi (Fig.1) vengono ricercati direttamente su sezioni di biopsia intestinale con una tecnica di immunofluorescenza che fa uso di anticorpi marcati in rosso e verde. L’anticorpo rosso riconosce la transglutaminasi e quello verde tutte le immunoglobuline presenti normalmente nella biopsia intestinale. Mediante un microscopio a fluorescenza è possibile osservare il punto della biopsia intestinale dove rosso e verde interagiscono a formare un colore giallo sede del deposito di questi specifici anticorpi.
Figura 1. Quadro A: mucosa intestinale atrofica (sotto) di soggetto celiaco in cui sono evidenti i depositi (aggregati e linee gialle) degli antiorpi anti-transglutaminasi sia lungo il villo intestinale atrofico (sotto) che attorno alle cripte intestinali (sopra). Quadro B: mucosa intestinale di soggetto celiaco con mucosa normale (sotto) in cui sono evidenti i depositi anticorpali lungo l’asse del villo e in misura minore attorno alle cripte (sopra). Quadro C: Mucosa intestinale di soggetto non-celiaco con mucosa normale senza alcun aggregato di color giallo. In questo quadro e’ ben evidente l’ordinata colorazione verde (presenza delle immunoglobuline totali) lungo il villo (sotto) e nelle cripte intestinali (sopra) come pure l’intensa presenza dell’enzima transglutaminasi (color rosso) soprattutto intorno e al di sotto delle cripte (sopra).
2. Utilità della ricerca degli anticorpi anti-tTG nella mucosa intestinale in tre possibili situazioni di “celiachia difficile da diagnosticare”
a) Giacomo 8 anni : Anti tTG positivi ma biopsia “normale”.
Giacomo ha eseguito biopsia intestinale perchè è risultato positivo ( alto titolo di anticorpi anti tTG sierici) ad uno screening della celiachia svolto nella scuola che frequenta. Il medico non si è meravigliato più di tanto anche se Giacomo era del tutto asintomatico. Una zia di Giacomo infatti aveva già ricevuto diagnosi di celiachia .
Una prima biopsia intestinale risultò morfologicamente normale ( fig 1), tanto che seguendo le linee guida formalmente accettate il bambino fu lasciato in dieta libera. La biopsia ripetuta dopo un anno mostrava invece un quadro conclamato di atrofia dei villi intestinali con ipertrofia delle cripte (fig 3): la diagnosi di celiachia venne confermata e fu prescritta la dieta senza glutine. Alla prima biopsia, peraltro, erano già presenti e dimostrabili ( “linea gialla”) (fig 2) i depositi di anticorpi antitTG. Se la loro presenza fosse stata valorizzata, la diagnosi avrebbe potuto essere posta e la dieta senza glutine avrebbe potuto essere iniziata con un anno di anticipo.
b) Marco ( Celiachia si, celiachia no).
La storia di Marco e’ caratterizzata dalla presenza di una incostante positività degli anticorpi antitransglutaminasi sierici (positività a titolo basso/intermedio alternata a lunghi periodi di assoluta negatività anticorpale), anemia sideropenia lieve, positività DQ2 ma assenza di atrofia della mucosa intestinale a un primo esame bioptico.
Nonostante la presenza di villi intestinali apparentemente normali già alla prima biopsia erano presenti i depositi di anticorpi antitransglutaminasi.
Alla seconda biopsia eseguita dopo sei mesi durante i quali Marco ha continuato ad assumere glutine con la dieta, oltre ai depositi di anticorpi antitransglutamiansi era presente la tipica atrofia intestinale .
Come nel caso precedente quindi la presenza di depositi intestinali di anticorpi antitransglutaminasi ha predetto l’evoluzione verso una patologia conclamata con molti mesi di anticipo.
c) Cecilia:semplicemente una situazione “a rischio”.
Esordio di diabete insulinodipendente a 2 anni. Diagnosi di tiroidite autoimmune a 7 anni. Presenza di HLA DQ2 in assenza degli anticorpi anti-transglutaminasi nel siero. Presenza da qualche mese di dolori addominali mal riferiti senza diarrea, senza calo ponderale. Non alterazioni morfologiche ad una prima biopsia intestinale.
Nel caso di Cecilia, i depositi intestinali (vedi villi normali e depositi gialli) avevano riconosciuto come celiaca una bambina sintomatica, tre mesi prima della comparsa nel siero degli stessi anticorpi e dell’atrofia della mucosa intestinale. In pratica, non sarebbe stata necessaria la seconda biopsia per dimostrare le lesioni intestinali (vedi seconda biopsia) e i continui prelievi di sangue per monitorare la concentrazione degli anti-transglutaminasi (linea rossa).
3. Sensibilita’ e Specificità dei depositi mucosali di anticorpi anti tTG per la diagnosi di celiachia : l’esperienza dell’IRCCS Burlo Garofolo
La sperimentazione condotta presso l’IRCCS Burlo Garofolo è tra le più ampie dell’esperienza internazionale ed è basata sull’analisi di 900 campioni di biopsie intestinali.
In questo studio i depositi intestinali di anticorpi anti tTG sono risultati presenti in tutti i soggetti con un quadro clinico, sierologico e istologico certo di celiachia ( 453 ) mentre sono risultati assenti in tutti i soggetti NON celiaci ( assenza di predisposizione genetica, negativita’ degli anticorpi anti tTG, mucosa intestinale morfologicamente normale) che avevano eseguito una biopsia intestinale per altra ragione (300).
I depositi intestinali di anticorpi anti tTG sono risultati presenti in due (1,8%) dei 115 soggetti di controllo biopsiati in assenza di un sospetto di celiachia ma risultati portatori degli HLA predisponenti. Questa percentuale è esattamente quella attesa nella popolazione generale HLA DQ2 o DQ8 positiva. Tutti i 25 soggetti con celiachia latente ( mucosa morfologicamente normale ma presenza di anti tTG sierici, sintomi e HLA predisponente) e tutti i 33 con celiachia potenziale ( condizione di rischio come la familiarità, presenza di HLA compatibili, sintomi sfumati ma mucosa morfologicamente normale e anti tTG sierici negativi) sono risultati positivi alla ricerca dei depositi di anti tTG a livello della mucosa intestinale e sono stati messi a dieta senza glutine. In tutti questi casi la dieta ha portato a scomparsa della sintomatologia clinica qualora presente e dei depositi mucosali dalla mucosa intestinale.
4. Quali conclusioni pratiche si devono trarre ?
La ricerca dei depositi di anticorpi anti tTG nella mucosa intestinale è un' indagine molto utile per la diagnosi di celiachia nei casi dubbi.
La biopsia intestinale è una procedura relativamente invasiva non più necessaria per la diagnosi di celiachia nei casi clinicamente conclamati con elevato titolo di anticorpi anti tTG nel siero.
Qualora invece, in presenza di un quadro clinico incompleto o meno chiaro, si decida di eseguire la biopsia intestinale, questo esame dovrebbe essere eseguito in una sede in cui possa essere garantita la ricerca dei depositi di anticorpi antitransglutaminasi mucosali o un' adeguata conservazione di un campione bioptico su cui eventualmente eseguire il test qualora la semplice analisi morfologica lasciasse aperto il dubbio diagnostico.
