Asma e Autogestione
L’asma è la più frequente affezione cronica respiratoria in età pediatrica, anche se nella maggior parte dei casi si tratta di forme lievi e ben controllabili con una buona terapia di base.
È caratterizzata da un’infiammazione cronica delle vie aeree che provoca uno stato di ipersensibilità bronchiale con conseguente chiusura delle vie aeree intrapolmonari (broncospasmo) e, insorgenza di difficoltà respiratoria con “respiro fischiante” accompagnato o meno da tosse, in seguito a diversi stimoli sulle vie aeree, come ad esempio lo sforzo fisico, il cambio brusco di temperatura, la presenza di irritanti ambientali, etc. Le infezioni virali poi possono essere causa di attacchi acuti di maggior durata.
Tralasciando l’età prescolare, in cui il broncospasmo spesso non si associa a un’infiammazione bronchiale cronica, ricorre in occasione delle sole infezioni virali e spesso non si presenta più dopo i 6 anni, l’asma del bambino è nella maggior parte dei casi dovuta a un’infiammazione allergica delle vie aeree.
L’inalazione protratta dell’allergene respiratorio è la causa dell’infiammazione. Facile capire come questa possa essere diversa per intensità e durata in base al tipo di allergene coinvolto (es. l’allergia ai pollini sarà causa di infiammazione stagionale, l’allergia all’acaro della polvere sarà tendenzialmente perenne come quella all’epitelio di gatto se si vive a stretto contatto con l’animale), l’intensità della sensibilizzazione allergica e alla messa in atto di comportamenti che limitino l’esposizione all’allergene (es. coprimaterasso/copricuscino anti-acaro, allontanamento dall’animale domestico).
Di conseguenza per trattare questa condizione non può esistere una ricetta uguale per tutti i bambini con asma perché troppe sono le variabili in gioco, ma i farmaci che permettono di controllare questa affezione sono pochi e semplici da usare. Per tutti questi motivi rendere il bambino e la famiglia consapevoli dell’azione dei vari farmaci e partecipi nella gestione dei tempi e i modi della terapia è il modo più sicuro ed efficace per controllare i sintomi, ridurre il rischio di attacchi asmatici acuti ed evitare una scarsa compliance alla terapia.
I farmaci utili sono sostanzialmente due: i broncodilatatori e i cortisonici inalatori.
I broncodilatatori ad azione rapida (di cui il più usato è il Salbutamolo) vengono erogati con spray o nebulizzatore, agiscono sul broncospasmo rilasciando la parete del bronco e togliendo rapidamente la difficoltà respiratoria. Agiscono in pochi minuti, perdono effetto in poche ore e controllano solamente i sintomi e non la causa che gli ha provocati. Ciò non significa che non siano utili, ma se utilizzati come unici farmaci possono dare la falsa impressione di benessere ed esporre al rischio di attacco asmatico grave. Questo è tanto più vero quanto più frequente e intesa è la dispnea (e quindi il ricorso al Salbutamolo per alleviare i sintomi) perché l’infiammazione sottostante è probabilmente maggiore. Agire bene sull’asma quando i sintomi non siano solo lievi e occasionali vuol dire eliminare l’infiammazione allergica e questo lo si ottiene in molti casi con i cortisonici inalatori.
A differenza del Salbutamolo, i cortisonici inalatori vanno utilizzati su base regolare, in genere due volte al giorno, e se inalati correttamente e con regolarità permettono di eliminare la ricorrenza del broncospasmo in poche settimane. Ci si riferisce a questa terapia come “terapia di fondo” per contrapporla alla terapia sintomatica, al bisogno, con i broncodilatatori ad azione rapida. Considerando che già poche settimane di terapia permettono di ottenere un buon controllo dell’asma, il problema diventa per quanto tempo continuare con la terapia di fondo. Sebbene si tratti di una terapia scevra da effetti collaterali di rilievo quando usata a dosaggi standard e che teoricamente potrebbe essere fatta per tutta la vita con un bilancio costi/benefici positivo, è improbabile che questo avvenga.
Il maggior problema nel controllo dell’asma è infatti l’aderenza alla terapia, perché è noto che questa diminuisce quanto più lungo e consolidato è il benessere. Una volta sospesa la terapia l’infiammazione allergica può riformarsi in maniera più o meno rapida in rapporto a molti fattori e ogni bambino è diverso. Per questo insegnare al bambino e alla famiglia quando riprendere la terapia di fondo dopo averla sospesa è la cosa più importante e che assicura il miglior controllo e la miglior aderenza. Non servono grandi cognizioni mediche né esami strumentali, basta dare immediata importanza alla ripresa dei sintomi specie se ricorrono più volte al mese.
Quando questo succede la terapia con cortisonico inalatorio va immediatamente reimpostata sia per migliorare la qualità di vita del bambino che per prevenire episodi asmatici di maggior gravità. Siccome, eccettuate le infezioni virali, lo stimolo asmogeno più potente è l’attività fisica, va molto enfatizzata la dispnea da sforzo che potremmo definire come il “37 del termometro” dell’infiammazione allergica.
Quando l’educazione e l’autogestione sono carenti, cosa che può accadere più facilmente nell’adolescente che vuole essere autonomo dal controllo parentale ma anche, per sua natura, ha scarso autocontrollo, esiste la possibilità di ricorrere a quella che viene definita “Smart Therapy”, cioè all’utilizzo al bisogno di un inalatore che contenga sia un broncodilatatore (con azione sia rapida che prolungata) che il corticosteroide, trovando un compromesso tra la necessità di provvedere al trattamento antinfiammatorio e la scarsa aderenza ad una terapia di fondo più prolungata.
Questo approccio è sicuramente meno efficace nel controllo dei sintomi, ma sembra avere uguale efficacia della terapia di fondo nel prevenire gli accessi asmatici acuti. Anche se alcuni documenti di consenso sull’asma, come le famose GINA (Global Initiative for Asthma), spingono verso questo secondo approccio che di fatto deresponsabilizza il paziente, rendere i pazienti asmatici e le loro famiglie i veri protagonisti consapevoli della gestione del trattamento insegnando loro l’auto-gestione dell’asma dovrebbe rimanere l’obiettivo principale dei pediatri.