Nuove frontiere della diagnosi per la celiachia

La celiachia è una malattia autoimmune glutine dipendente che può presentarsi con quadri clinici molto diversi tra loro come la diarrea, la distensione addominale, arresto della crescita, anemia, osteopenia, artralgie, infertilità. La diagnosi può essere facilmente eseguita per mezzo del dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi nel sangue.

Tuttavia, in numerosi soggetti, i sintomi sono sfumati (dolori addominali ricorrenti) e la diagnosi rimane dubbia perché, nonostante la positività degli anticorpi anti-transglutaminasi, la biopsia intestinale non mostra il classico quadro di atrofia dei villi che caratterizza la malattia. In questi soggetti il sospetto di celiachia può essere confermato o negato con certezza mediante la ricerca degli anticorpi anti-transglutaminasi direttamente nella mucosa intestinale che è la sede della produzione di questi anticorpi.

Inoltre, la ricerca di questi anticorpi nella mucosa intestinale è la chiave diagnostica per risolvere i casi sintomatici con predisposizione genetica alla celiachia, in cui gli anticorpi anti-transglutaminasi (anti-ttg) nel sangue sono assenti o presentano concentrazioni positive molto basse tali da lasciare dubbi sul loro reale valore diagnostico.

In questo contesto la ricerca degli anticorpi anti-transglutaminasi nella mucosa intestinale dovrebbe essere uno strumento disponibile e di facile utilizzo in tutti i centri clinici dove viene formalizzata la diagnosi di celiachia.

Attualmente gli anticorpi anti-transglutaminasi nella mucosa intestinale (anti-ttg-m) sono identificati tramite una metodica molto complessa (immunofluorescenza diretta con doppia colorazione su sezioni congelate di biopsia intestinale) che necessita di operatori esperti , e poco adatta ad un suo ampio utilizzo.

Per questo motivo, presso il servizio di gastroenterologia della clinica pediatrica dell’IRCCS Burlo Garofolo è stato condotto uno studio che ha confrontato la metodica sopra descritta ed una più semplice basata sulla ricerca degli anticorpi anti-endomiso (EMA, equivalenti agli anti-transglutaminasi) nel liquido di coltura di un frammento di mucosa intestinale. A questo test è stato dato il nome di EMA-biopsy.

Sono state esaminate le biopsie di 208 bambini con sospetto diagnostico di malattia celiaca:

Gruppo A: 178 presentavano sintomi e concentrazioni positive degli anti-ttg nel sangue e atrofia intestinale,

Gruppo B: 16 presentavano sintomi e concentrazioni positive degli anti-ttg nel sangue ma una normale mucosa intestinale,

Gruppo C: 14 presentavano sintomi e concentrazioni altalenanti positive e negative degli anti-ttg nel sangue ed una normale mucosa intestinale.

La ricerca degli anticorpi anti-transglutaminasi della mucosa intestinale è risultata positiva in tutti questi pazienti per ambedue i test utilizzati. Tutti i soggetti che sono stati posti in dieta senza glutine hanno migliorato la loro condizione clinica. Inoltre una parte dei soggetti appartenenti al gruppo C, sottoposti ad una seconda gastroscopia dopo 12 mesi di dieta senza glutine, ha bloccato la produzione degli anticorpi intestinali anti-ttg (Fig.1).

Su 71 soggetti sofferenti da altre patologie gastrointestinali (MICI, gastriti Hp+ e Hp-, esofagite eosinofila) 2/71 sono risultati falsamente positivi alle due metodiche.

In generale le due metodiche hanno mostrato una concordanza operativa del 99% ed una sensibilità e specificità diagnostica rispettivamente del 100% e 99%.

In conclusione EMA-biopsy è un test di facile ed affidabile esecuzione che qualsiasi unità di gastroenterologia può utilizzare nella pratica clinica quotidiana per identificare gli auto-anticorpi intestinali della celiachia in tutte le sue manifestazioni cliniche (gruppi A, B, C). Questi auto-anticorpi permettono di eseguire una diagnosi ed un trattamento razionale (la dieta senza glutine) anche nei pazienti sintomatici privi delle lesioni intestinali tipiche della celiachia.

Figura 1

La doppia immunofluorescenza diretta documenta i depositi di anticorpi anti-transglutaminasi lungo un villo intestinale normale (a, linea gialla) e intorno alle cripte della mucosa intestinale (b, macchie gialle) in un soggetto celiaco (gruppo C) senza lesioni intestinali al momento della diagnosi. La biopsia intestinale dello stesso soggetto produce gli anticorpi in un terreno di coltura e che sono evidenziati con la tecnica EMA-biopsy (c, reticolo fluorescente verde).
Lo stesso soggetto sottoposto ad un secondo esame endoscopico, dopo 12 mesi di dieta senza glutine, risulta negativo alla ricerca degli anticorpi anti-transglutaminasi sia con tecnica dell’immunofluorescenza diretta (d, e, assenza della linea e delle macchie gialle) che con EMA-biopsy (f, assenza del reticolo di fluorescenza verde.)